Antimotilitetna i antisekretorna terapija u liječenju sindroma kratkog crijeva

Sindrom kratkog crijeva je stanje koje je rezultat gubitka apsorptivne i digestivne površine nakon jedne ili više kirurških resekcija crijeva. Normalna duljina tankog crijeva iznosi od 275 – 850 cm. Ako je duljina preostalog tankog crijeva manja od 200 cm, bolesnici ne mogu adekvatno absorbirati tekućinu i mikronutrijente. Bolesnici s kratkom crijevom prezentiraju se visokim gubicima na stomu (više od 1500 ml dnevno) ili proljevom, dehidracijom, elektrolitskim disbalansima (najčešće hipomagnezijemijom) i gubitkom na tjelesnoj težini, deficijencijom elemenata u tragovima, vitamina topivih u mastima te vitamina B12.

Antimotilitetna i antisekretorna terapija često je potreba kako bi se, u bolesnika sa sindromom kratkog crijeva, kontrolirali gubici stolicom.

Loperamid, agonist opiodnih receptora, je lijek prve linije u liječenju sindroma kratkog crijeva. Kako bi se postigao maksimalni učinak, preporučuje se uzimanje 30 do 60 minuta prije obroka. Doza loperamida se postupno povećava, uz pažljivo praćenje volumena i konzistencije stolice. Povećavanje doze se zaustavlja kada se postigne željeni učinak, u slučaju pojave nuspojava ili ako se dostigne maksimalna doza (uobičajeno 16 mg/dan, iznimno do 32 mg/dan). Ukoliko se pojave znakovi opstrukcije – mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu ili abdominalna distenzija – terapiju je potrebno prekinuti.

Nakon ekstenzivnih resekcija crijeva, želučana sekrecija često je pojačana tijekom prvih 6 do 12 mjeseci zbog gubitka negativne povratne sprege iz reseciranog crijeva. Povećana sekrecija želučane kiseline doprinosi većim volumenima stolica te remeti probavu masti denaturacijom pankreatičnih enzima i destabilizacijom žučnih soli uslijed smanjenog pH u proksimalnom tankom crijevu.

Smanjenjem želučane sekrecije ne samo da se smanjuje ukupna sekrecija već se i optimizira crijevni pH, čime se poboljšava aktivnost pankreatičnih enzima i žučnih soli.

Lijekovi prve linije u antisekretornoj terapiji su inhibitori protonske pumpe (IPP). Preporučuje ih se uvesti odmah nakon ekstenzivne resekcije crijeva, i to najmanje kroz šest mjeseci. Često su potrebne dvostruke doze. Antagonisti H2-receptora mogu se razmotriti kao terapija druge linije, iako su manje učinkoviti u usporedbi s inhibitorima protonske pumpe.

Iako je želučana hipersekrecija nakon resekcije obično prolazna, inhibitori se često koriste i dugoročno jer njihov prekid može rezultirati povećanjem gubitaka putem stome. Preporučuje se periodično pokušati prekid terapije uz pažljivo praćenje volumena stolice. U slučaju pogoršanja, terapija se ponovno uvodi.

Obzirom da želučana kiselina suprimira prerastanje bakterija u gornjim dijelovima crijeva, potreban je oprez kod primjene lijekova koji suprimiraju lučenje želučane kiseline kod bolesnika koji već imaju dokazano bakterijsko preraštanje u tankom crijevu.

Odluka o dugotrajnoj antisekretornoj terapiji mora biti individualizirana, uzimajući u obzir moguće nuspojave, poput hipomagnezijemije, osteoporoze, kronične bubrežne bolesti i deficijencije vitamina B12, kojima su bolesnici nakon crijevnih resekcija ionako skloniji.

Liječenje proljeva u bolesnika sa sindromom kratkog crijeva predstavlja izazov za kliničare s obzirom na to da je etiologija često multifaktorijalna, a sama populacija bolesnika heterogena. Stoga terapija mora biti individualizirana. Početna medikamentozna terapija najčešće uključuje loperamid i inhibitore protonske pumpe, pri čemu je potrebno optimizirati dozu kako bi se postigla što bolja kontrola proljeva.