Antiepileptici u trudnoći

Žene s epilepsijom čine približno 0,5 % svih trudnoća. Zabrinutost zbog rizika povezanih s liječenjem antiepilepticima (AEL) tijekom trudnoće prisutna je kod većine žena reproduktivne dobi koje boluju od epilepsije. Trudnoće žena s epilepsijom smatraju se rizičnima zbog povećane učestalosti napadaja, češćih komplikacija te utjecaja specifične terapije na plod i ishod trudnoće.

Povećana učestalost napadaja najčešće je posljedica pada serumske koncentracije antiepileptika. Nekontrolirani epileptički napadaji primarni su uzrok komplikacija u trudnoći, uključujući acidozu i hipoksiju ploda, bradikardiju, ozljede posteljice uslijed pada, nižu porođajnu težinu, neurokognitivna oštećenja, perinatalnu hemoragiju, ali i kongenitalne malformacije. Fetalna smrt opisana je rijetko.

Teratogenost AEL poznata je još od šezdesetih godina prošlog stoljeća, kada je uočeno da je pojavnost malformacija kod trudnica liječenih zbog epilepsije dvostruko veća nego u općoj populaciji. Danas znamo da teratogenost ovisi o vrsti lijeka, njegovoj koncentraciji u krvi, politerapiji te prisutnosti komorbiditeta.

Kod djece izložene antiepilepticima tijekom trudnoće povećana je učestalost kongenitalnih malformacija, koje nastaju tijekom organogeneze u prvom tromjesečju. Dijele se na minor i major malformacije. U major malformacije ubrajaju se poremećaji razvoja krvožilnog, probavnog i živčanog sustava, dok minor malformacije obuhvaćaju poremećaje razvoja nepca, usana, ždrijela i razne dismorfizme.

Valproat je povezan s najvišim rizikom za razvoj major kongenitalnih malformacija. Topiramat i fenobarbital nose srednje visok rizik za malformacije pojedinih organa, dok je učestalost i major i minor malformacija najniža kod lamotrigina i levetiracetama. Učestalost malformacija ovisi o koncentraciji lijeka u krvi te o istodobnoj primjeni više antiepileptika.

Pri odabiru odgovarajućeg AEL kod mlađih žena i trudnica preporučuje se odabrati lijek s najmanjim dokazanim teratogenim učinkom, poput levetiracetama, lamotrigina ili okskarbazepina.

Folna kiselina predstavlja sintetski oblik vitamina B9 i važna je za pravilan embrionalni razvoj. Posebnu ulogu ima u zatvaranju neuralne cijevi. Preporučuje se uzimanje 0,4 mg dnevno, tri do šest mjeseci prije začeća, te kroz cijelo razdoblje trudnoće. Budući da neki AEL inhibiraju pretvorbu folata u aktivne metabolite, preporučuje se uzimanje folne kiseline u dozi od 5 mg dnevno.

Preporučuje se primjena vitamina K (10 mg dnevno) tijekom posljednjeg mjeseca trudnoće kod trudnica koje uzimaju inducirajuće antiepileptike (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon), radi prevencije hemoragijske bolesti novorođenčeta.

Liječenje epilepsije tijekom trudnoće zahtijeva pažljivu procjenu rizika epileptičkih napadaja za majku i plod u odnosu na mogući negativan učinak antiepileptika na intrauterini razvoj. Kako bi se smanjio rizik, nužna je dobra kontrola bolesti prije i tijekom trudnoće. Na ishod trudnoće može se utjecati još prije začeća – edukacijom o važnosti planiranja trudnoće, pravodobnim uzimanjem folne kiseline te odabirom odgovarajućeg lijeka kod pacijentica mlađe i reproduktivne dobi.

Kod potvrđene trudnoće, potrebne su redovite kontrole serumske koncentracije AEL, uz prilagodbu doze i procjenu rizika dosadašnje terapije. Primjena lamotrigina i levetiracetama u trudnoći smatra se najmanje rizičnom, dok se valproat smatra antiepileptikom s najvišim teratogenim potencijalom.