Ankilozantni spondilitis

Što je AS i kod koga se javlja? 

Ankilozantni spondilitis (AS)  je kronična upalna reumatska bolest koja najčešće zahvaća kralježnicu, ali može zahvatiti i druge zglobove i organe. Izraz ankilozantni se odnosi na ukočenost, a spondilitis na upalu zglobova između kralježaka. Bolest prvenstveno zahvaća kralježnicu, tj. sakroilijakalne zglobove (područje gdje se spajaju kralježnica i zdjelica), a nakon toga velike zglobove ekstremiteta (ramena, koljena i kukove). Također može zahvatiti i ostale zglobove ruku i nogu (tzv. male zglobove), ali se to rijetko događa. Bolest je sustavna, što znači da upala nije samo u koštanom-mišićnom sustavu, nego se upalne promjene odvijaju i u ostalim tkivima u tijelu, kao što su: oči, aorta, probavni sustav, pluća, koža i mišići. Upalni proces koji zahvati kralješnicu dovodi do okoštavanja kako zglobnih, tako i vezivnih struktura izvan zgloba, što rezultira gubitkom pokretljivosti same kralježnice i na kraju njenim ukočenjem, tj. ankilozom. S vremenom kralježnica pacijenta poprima karakterističan izgled  u obliku polumjera, a taj proces obično traje 10-ak godina. Bolest je još poznata i pod nazivima Morbus Bechterew i Marie-Strűmpellova bolest.

Učestalost bolesti varira ovisno o: spolu, rasi i geografskom položaju. Procjenjuje se da je učestalost bolesti kod bijele rase oko 0,2 %, dok je kod crne rase gotovo tri puta rjeđa.  Također se tri puta učestalije javlja kod muškaraca nego kod žena, a najčešće između 20 i 40 godine života. AS pokazuje najčvršću povezanost s prisutnošću HLA-B 27 antigena od svih drugih upalnih reumatskih bolesti. Otprilike 90 % bolesnika koji imaju AS nosi taj antigen. Također je primijećeno da je AS dvadesetak puta češći kod bolesnika s Chronovom bolesti i ulceroznim kolitisom.

Pravi uzrok bolesti ne zna se, no pretpostavlja se da čimbenici okoliša, bakterijske infekcije, nasljedni faktor i trauma kralježnice mogu pridonijeti razvoju bolesti. U više od 90 % pacijenata, bolest je vezana uz genetsku predispoziciju, tj. uz prisutnost HLA–B 27 antigena, budući da 90 % pacijenata s AS nose taj antigen. No ako netko i ima navedeni antigen, ne znači da će oboljeti od AS, već da ima predispoziciju za razvoj bolesti. No predispozicija uz određene vanjske čimbenike  (kao infekcija, trauma, negativni utjecaj okoliša…) može rezultirati razvojem bolesti.

Mjesto gdje se ligament hvata za kost (enteza) primarno je mjesto nastanka patoloških promjena u AS-u, osobito na zdjelici i kralježnici. Prvo se javlja nespecifična upala koja uzrokuje destrukciju kosti i hrskavice u zglobu što dovodi do sužavanja, a na kraju i nestajanja zglobnog prostora. Nakon toga dolazi do okoštavanja fibroznog i vezivnog tkiva oko zgloba. Okoštavanje mekih tkiva oko zgloba dovodi do smanjene pokretljivosti kralježnice, a nakon nekog vremena i do njenog ukočenja. Taj proces kreće uzlaznim putem, što znači od donjeg djela kralježnice (sakroilijakalnih zglobova) prema vratnoj kralježnici. Kako bolest napreduje dolazi do razvoja tipične promjene kralježnice u obliku „bambusovog štapa” (zglobovi između kralježaka te njihove sveze toliko okoštaju da na rendgenskoj snimci nalikuju drvu bambusa). Osim na kralježnici, upalne promjene se mogu razviti i na perifernim zglobovima, najčešće na koljenima, kukovima i skočnim zglobovima.

Osim upale u području zglobova, u približno 20 % bolesnika od AS-a javlja se iridociklitis (upalna promjena u oku) koja često završi kataraktom (zamućenjem leće), a ponekad može biti i prvi simptom bolesti.

Prvi znak bolesti koji se javlja kod AS-a  jest bol u donjem dijelu leđa koja se širi niz jednu ili obje natkoljenice.  Za bol je karakteristično da počinje noću (obično oko 5 ujutro), ometa san bolesnicima, te da se javlja u mirovanju, a smiruje se razgibavanjem. Zbog toga se ti bolesnici bude noću i šetaju kako bi smirili bol. Bol je neodređena i mukla, ali se razgibavanjem, zagrijavanjem (tuširanje toplom vodom, grijanjem) i lijekovima može smiriti. Osim noćne križobolje, za AS je karakteristična i jutarnja ukočenost, koja može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati, što ovisi o stupnju bolesti. To znači da kako bolest dulje traje tako je i ukočenost duža, a bol postaje jača. Prve promjene se javljaju u sakroilijakalnim zglobovima (donji dio kralježnice), a onda se šire na prsni, pa na kraju na vratni dio kralježnice. No taj proces najmanje traje 10 godina.

Osim noćne križobolje i jutarnje ukočenosti  bolest može započeti i s bolovima na hvatištima mišića za kost i to najčešće na petama i laktovima. Bolnost na hvatištima mišića za kost je također posljedica upale, i to se zove entezitis. Također može biti prisutna i bol i ukočenost kukova i ramena te njihova smanjena pokretljivost. Kako upala napreduje i zahvaća prsni dio kralježnice dolazi i do ograničenog širenje prsnog koša i otežanog disanja, te do pojave bolnosti pod rebarnim lukovima uz osjećaj stezanja u prsima, posebno pri izdahu ili jakom udahu. U uznapredovaloj fazi bolesti, bolesnik razvija tipičan izgled: glava i ramena su položeni prema naprijed, pogrbljeno držanje, zbog korištenja trbušnih mišića u disanju dolazi do uvlačenja i izbočenja trbuha, što se naziva „fenomen gumene lopte“, a koljenja i kukovi su savinuti prema naprijed što bolesniku daje izgled skijaša, pa se naziva  „skijaški stav“. Zbog osteoporoze koja se razvija i uzrokuje bolove u kostima, najteža komplikacija jest prijelom kralješnice i to u vratnom djelu s mogućim posljedicama poput oduzetosti ruku i nogu te smrti, ali na svu sreću to se jako rijetko danas viđa. AS je sustavna bolest, što znači da pogađa i područja tijela izvan zglobova. Bolesnici s AS-om mogu patiti i od iscrpljenosti, mršavljenja, slabog apetita te – kod približno 25 % pacijenata dolazi do upale oka koja uzrokuje crvenilo i suzenje. Tijek  bolesti je  postupan, obično u mlađih, između 20 – 40 godine života, a nakon 10 do 20  godina trajanja bolesti dolazi do ankiloze (ukočenosti ) zglobova. Cilj je prepoznati bolest u ranoj fazi, kada se ona očituje tek bolovima i zakočenošću te ne dopustiti (pomoću lijekova i fizikalne terapije) da se razviju teški deformiteti sustava za kretanje i invaliditet.

Dijagnosticirati AS može biti problematično, osobito u njegovoj ranoj  fazi. No ipak postoje određeni simptomi i znaci bolesti koji upućuju na dijagnozu AS-a: bolesnik je uglavnom muškarac između 20 i 40 godine života, bolovi u leđima i ukočenost razvijaju se postupno, a traju neprekidno više od tri mjeseca, postoji jutarnja ukočenost donjeg dijela leđa koja prolazi na razgibavanje i zagrijavanje, bolovi u području enteza (mjesta gdje se tetive vežu za kost) i to u ramenu, kuku, koljenu ili peti, a od izvanzglobnih promjena najčešća je upala oka.

U laboratorijskim pretragama pronaći ćemo ubrzanu sedimentaciju eritrocita, povišen CRP (znak upalnih zbivanja), anemiju, a kod 90 % bolesnika i prisutnost biljega HLA-B27. Na rendgenskim snimkama prvi znaci bolesti se obično vide nakon pet godina od pojave bolesti i to u skaroilijakalnim zglobovima koji izgledaju mutno, jer su im površine istrošene zbog upale. U kasnijim fazama na RTG snimci vidimo klasični znak AS, tj. kralješnica u obliku „bambusovog štapa“. Naime, zglobovi između kralješaka te njihove sveze toliko okoštaju da izgledaju slično kao drvo bambusa.

Liječenje AS nije specifično, ali različitim lijekovima i terapijskim postupcima možemo postići dobru kontrolu bolesti. Cilj liječenja je:

• suzbiti bolove,
• održati pokretljivost kralježnice i zglobova te
• spriječiti razvoj ukočenosti i deformacije.

Od lijekova se primjenjuju nesteroidni antireumatici (Ibuprofen) i to u maksimalnoj dnevnoj dozi u akutnoj fazi bolesti i kod pogoršanja bolesti, sa svrhom da se upalni proces stavi pod kontrolu. U kroničnoj fazi bolesti se nesteroidni antireumatici uzimaju u manjoj dozi za smanjenje boli te se mogu kombinirati s paracetamolom i tramadolom. U teškim oblicima bolesti koriste se biološki ili anti-TNF lijekovi (inflixamab, etanrecept), koji blokiraju aktivnost faktora nekroze tumora (TNF), važnog posrednika upalnog procesa, te sprječavaju daljnja strukturalna oštećenja zglobova i zaustavljaju napredak bolesti. Primjena kortikosteroida je opravdana samo u obliku lokalnih injekcija u zglobove i hvatišta mekih tkiva za kost te ima jako dobar učinak. Za ishod bolesti presudna je rana dijagnoza, edukacija bolesnika, fizikalna terapija, praćenje bolesnika, pravodobno otkrivanje komplikacija bolesti kao: upala oka, prijelom kralježnice, srčani poremećaji itd.

Fizikalna terapija temeljena na medicinskoj gimnastici osnova je liječenja tih bolesnika. Ona može smanjiti bol i ukočenost te poboljšati opće stanje bolesnika. Potrebno je naglasiti važnost svakodnevne tjelovježbe, prije koje se treba dobro zagrijati da se smanji zakočenost tijela. Tjelovježbom se održava gibljivost i elastičnost kralježnice, prsnog koša i ostalih zglobova. Za bolesnika je najbolje da spava potrbuške na čvrstom madracu s malim jastukom. Na taj način izbjegava se savijanje kukova i koljena prema naprijed, tj. u „skijaški stav“. Kod AS-a s vremenom dolazi i do upale u području prsnog dijela kralježnice što rezultira ograničenim širenjem prsnog koša i otežanim disanjem. Upravo zbog toga su nam vježbe disanja jako bitne u terapiji, a pušenje svakako treba izbjegavati.

Bolesnici s AS-om mogu se baviti i sportskim aktivnostima: plivanje jača leđne mišiće, što nam je važno za stabilnost trupa, pa se preporuča leđno plivanje. Od igara loptom najprikladnija je odbojka i košarka, a trčanje se preporuča i radi vježbi dišnog sustava, najmanje tri puta tjedno.

Kirurško liječenje kao ugradnja ednoproteza kuka ili koljena i korektivni zahvati na kralježnici primjenjuju se kada postoji  teže funkcijsko oštećenje zglobova ili kada postoje teška oštećenja kralježnice.

Prognoza AS-a je uglavnom zadovoljavajuća. Kod najvećeg broja bolesnika životni vijek se ne razlikuje od onoga u općoj populaciji. Oko 10 % bolesnika imaju težak oblik bolesti s ukočenjem (ankilozom) cijele kralježnice i drugih zahvaćenih zglobova. Jako rijetko viđaju se ozbiljne i životno ugrožavajuće komplikacije kao prijelom kralježnice zbog uznapredovale osteoporoze, oštećenje zgloba između prvog i drugog vratnog kralješka (atlasa i aksisa), te ozbiljna oštećenja organa (upala aorte, oštećenje srca i pluća).  Uz liječenje i pridržavanje liječničkih uputa bolesnici uglavnom provedu normalan život bez bitnijih ograničenja. Kod AS-a nam je bitna prevencija funkcionalne nesposobnosti i nastanka invalidnosti, a to se postiže fizikalnom terapijom i lijekovima.