Alergijski rinitis

Alergijski rinitis je najčešći alergijski poremećaj s tendencijom porasta prevalencije. Točan podatak prevalencije u populaciji Republike Hrvatske nije poznat. U Sjedinjenim Američkim državama prevalencija se kreće između 15 do 30%.¹ Većina pacijenata razviju ovu bolest do svoje dvadesete godine života. Češće se javlja u obiteljima gdje već postoji pojavnost alergija. Onečišćenje zraka pogoršava bolest kod pacijenta koje imaju alergijski rinitis, a isto tako utječu na pojavu simptoma kod osoba koje ih do tada nisu pokazivale. Dojenje djeteta do šestog mjeseca života smanjuje rizik od nastanka ove bolesti.²

U nastanku alergijskog rinitisa važna je prisutnost protutijela IgE, te stanica mastocita, bazofila, i eozinofila u nosnoj sluznici. Prilikom aktivacije alergijske reakcije dolazi do oslobađanja medijatora upale i histamina nakon premošćivanja staničnih receptora specifičnim IgE protutijelima. Kao posljedica javlja se kihanje, svrbež, sekrecija iz nosa i suzenje i svrbež očiju. Reakcija sluznice nosa na određeni alergen može potaknuti diferencijaciju eozinofila i bazofila u koštanoj srži, te progenitora u sluznici bronha što može dovesti do razvoja simptoma bronhalne astme. Bronhalna astma i alergijski rinitis zajedno se javljaju u sindromu jedinstvenih dišnih putova.³

Nakon izlaganja alergenima dolazi do pojave simptoma alergijskog rinitisa: začepljenosti nosa, napada kihanja, svrbeža nosa, bistre sekrecije iz nosa. Simptome konjunktivitisa ima 40% pacijenata s alergijskom rinitisom. Alergijski rinitis prema trajanju simptoma se dijeli na povremeni i trajni, a prema težini simptoma na blagi, srednje teški i teški. Trajni alergijski rinitis je karakteriziran trajanjem simptoma 4 ili više tjedana godišnje, te 4 ili više dana u tjednu. Kod povremenog alergijskog rinitisa simptomi traju manje od 4 tjedna godišnje, te manje od 4 dana u tjednu. Blagi oblik bolesti ne remeti san niti dnevne aktivnosti. Ne remeti aktivnosti u školi, ili na radnome mjestu. Kada je prisutan jedan od ovih simptoma govorimo o srednje teškom obliku, a ako se pacijent navodi više od jednog od ovih simptoma radi se o teškom obliku bolesti. Za razvoj simptoma alergijskog rinitisa najvažniji su inhalacijski alergeni, najčešće grinje, peludi i plijesni. Alergeni koji se unose kroz usta nisu odgovori za pojavu simptoma alergijskog rinitisa. Dok je alergijski rinitis karakteriziran sistemskim imunološkim odgovorom, lokalni alergijski rinitis je lokaliziran samo u nosu. Nakon lokalnog IgE posredovanog imunološkog odgovora razvijaju se lokalni simptomi u nosu i nema znakova sistemskog odgovora. Vrijednost ukupnog IgE i specifičnih IgE protutijela nije povišena. Lokalni alergijski rinitis češće se javlja u mediteranskim zemljama u odnosu na zemlje sjevera Europe.

Često se zajedno s alergijskim rinitisom javlja alergijski konjuktivitis, kao i druge bolesti koje povezujemo s hipersenzitivnošću. Alergijski konjuktivitis javlja se gotovo u polovice pacijenata koji imaju alergijski rinitis, dok 20 do 40% pacijenata ima i bronhalnu astmu. Obrnuto čak 70 do 90% pacijenata koji se liječe zbog bronhalne astme ima i alergijski rinitis. Intenzitet simptoma alergijskog rinitisa može korelirati sa težinom simptoma bronhalne astme. Često nastanku alergijskog rinitisa prethodi atopijski dermatitis i druge atopijske bolesti u djece. Alergijski rinitis pogoduje nastanku rinosinuitsa jer ometa normalan mukocilijarni klirens i uzrokuje kongestiju nosne sluznice. Posljedica ovog je ometanje normalne funkcije ušća paranazalnih sinusa što dovodi do poremećaja ventilacije i drenaže sinusa i u konačnici pogoduje nastanku bolesti.

Kao i dijagnostika drugih bolesti, dijagnostika alergijskog rinitisa započinje anamnezom gdje treba obratiti pozornost na simptome, njihov intenzitet, vrijeme javljanja i eventualne provokacijske čimbenike. Pomoću vizualno analogne skale možemo dobiti informacije o težini simptoma. Prilikom pregleda rinoskopski se vidi edematozna i lividna sluznica nosa. Endoskopskim pregledom je potrebno isključiti hipertrofiju limfnog tkiva nosnog ždrijela ukoliko se radi o mladoj osobi, eventualnu prisutnost nosnih polipa, deformacije nosne pregrade. Dijagnostička obrada, u prvome redu alergološko testiranje, nije potrebno već pri prvom pregledu, a svakako se preporuča u slučajevima lošeg odgovora na terapiju, kada postoje komorbiditeti, kada simptomi često recidiviraju, ili ako se planira alergen specifična imunoterapija. Alergološko testiranje se obično provodi pomoću kožnog ubodnog „prick“ testa. Određuje se ukupna količina IgE, kao i specifičnih IgE, citološki obrisak sluznice nosa na eozinofile. Kod bolesnika koji imaju lokalni alergijski rinitis, odnosno kod bolesnika kod kojih je kožni „prick“ test negativan moguće je bolest dokazati nazalnim provokacijskim testom za pojedine alergene.

U liječenju alergijskog rinitisa osim farmakoterapije punu pažnju treba posvetiti edukaciji bolesnika, promjenama načina života i životnog okruženja, alergen specifičnoj imunoterapiji i na kraju kirurškom liječenju. Cilj liječenja je: normalno spavanje, normalne aktivnosti na poslu, školi ili tijekom sporta. Veliku važnost treba posvetiti izbjegavanju kontakata s alergenima, aktivnostima na otvorenom u vrijeme kada je manja koncentracija alergena i promjena u uređenju stana.

Fiziološka otopina pomaže razrađivanju sekreta u nosu, te se on lakše odstrani sa sluznice zajedno sa alergenima. Ona pomaže boljem kontaktu sluznice i lokalno apliciranog lijeka. Ne bismo smjeli primijeniti fiziološku otopinu neposredno nakon primjene lokalnog kortikosteroida, kako ne bi došlo do njegove eliminacije iz nosa i slabljena učinkovitosti. Za fiziološku otopinu možemo ustvrditi da je ona važna potpora liječenju upalnih bolesti nosne sluznice i paranazalnih sinusa⁴. Intranazalni kortikosteroidi su najučinkovitiji lijekovi u liječenju alergijskog rinitisa. To su protuupalni lijekovi s minimalnim rizikom od nastanka sistemskih nuspojava. Oni smanjuju infiltraciju stanica u nosnoj sluznici, smanjuje se otpuštanje medijatora upale, smanjuju propusnost kapilara, te djeluju vazokonstrikcijski. Početak djelovanja je brz, a najučinkovitiji su ukoliko se koriste redovito. Prema istraživanjima njihova dugotrajna upotreba neće uzrokovati atrofiju nosne sluznice, a zbog niske bioraspoloživosti oni neće utjecati na ostale organske sustave. Potreban je oprez pri primjeni intranazalnih kortikosteroida kod bolesnika koji imaju glaukom. U liječenju alergijskog rinitisa preporučaju se peroralni antihistaminici i kombinacija intranazalnog kortikosteroidnog spreja i antihistaminika u spreju. Peroralni kortikosteroidi nisu indicirani u liječenju alergijskog rinitisa, iako su učinkoviti u kontroli simptoma i njihova kratka primjena neće uzrokovati značajnije sistemske nuspojave. U tablici 1 navedena je učinkovitost pojedine vrste lijekova na simptome alergijskog rinitisa.

Kada nismo zadovoljni farmakološkom terapijom može se posegnuti za alergen specifičnom terapijom, hiposenzibilizacijom. Alergen se postupno u sve većoj dozi daje supkutano ili sublingvalno. Sublingvalna hiposenzibilizacija ima znatno rjeđe sistemske nuspojave. U 10% bolesnika može nastati urtikarija, pogoršanje simptoma bronhalne astme i krajnjoj liniji anafilaktički šok⁶. Supkutana hiposenzibilizacija smanjuje simptome alergijskog rinitisa, ali isto tako djeluje pozitivno u smanjivanju senzibilizacija na nove alergene. Učinkovita je u liječenju drugih vrsta preosjetljivosti, te je povoljna u smanjenju rizika razvoja bronhalne astme.

Kirurško liječenje iznimno se provodi. Obično kada druga terapija alergijskog rinitisa nije dovela do zadovoljavajućih rezultata. Operativni zahvati na donjim nosnim školjkama izvode se kod ireverzibilnih promjena sluznice, kada one reagiraju na primjenu lijekova. Operativno liječenje planira se ako bolesnik ima komorbiditete: nosnu polipozu, kroničnu upalu sinusa i deformaciju nosne pregrade i druge anatomske abnormalnosti koji ometaju disanja i pogoduju razvoju kroničnih upalnih bolesti⁷.