Spondiloartritisi (SpA)

Spondiloartritisi (SpA) predstavljaju obitelj nekoliko povezanih, imunološki posredovanih, upalnih stanja koja dijele zajedničke kliničke značajke. Većina vrsta SpA razvija se između 20. i 45. godine, iako se može pojaviti i kod tinejdžera i mlađe djece. Poznato je da se čak 54 % mladih odraslih pacijenata sa SpA bori s kroničnom križoboljom najmanje 5 godina prije nego što im je dijagnosticirana bolest. S imunološkog gledišta, u nastanak bolesti uključena je složena interakcija između urođenog i adaptivnog imunološkog sustava. Patogeneza bolesti ovisi o genetskim, imunološkim, mehaničkim i biookolišnim čimbenicima. Nedavne studije u kliničkim i eksperimentalnim axSpA impliciraju da promjene u crijevnom mikrobiomu igraju ključnu ulogu, a imunologija crijevno-zglobne osovine postaje sve bolje shvaćena.

Novi sustav klasifikacije SpA

Novi sustav klasifikacije SpA pretvara ranije dijagnoze u 2 dvije dijagnostičke kategorije: Aksijalni spondiloartritis (AxSpA) i Periferni spondiloartritis (pSpA). Dok u periferne SpA spadaju psorijatični artritis, enteropatski artritis, reaktivni artritis, dominantni predstavnik za axSpA je Ankilozantni spondilitis (AS).

Aksijalni spondiloartritis (axial-SpA)

Aksijalni spondiloartritis (axial-SpA) je multifaktorijalna bolest koju karakterizira upala sakroilijačnih zglobova i kralježnice, reapsorpcija kosti i nenormalno taloženje kosti, što može dovesti do ankiloze.

Aksijalni spondiloartritis (axSpA) kronično je i imunološki posredovano, upalno stanje koje se sastoji od 2 podskupe koje su klinički definirane kao radiografski oblik (r-AxSpA), tradicionalno poznat kao ankilozantni spondilitis (AS) i neradiografski aksijalni spondiloartritis (nr-axSpA), ovisno o tome je li zahvaćenost aksijalne bolesti odredila vidljive radiografske lezije na rendgenskoj snimci.

Važno je napomenuti da se nr-axSpA klinički definira odsutnošću definitivnog rendgenskog dokaza strukturalnog oštećenja sakroilijačnog (SI) zgloba običnom rendgenskom snimkom. Budući da je interpretacija rendgenske snimke SI zgloba subjektivna, razlika između nr-axSpA i AS nije apsolutna. Sakroileitis (upala SI zgloba) i upala kralježnice dominantna su obilježja axSpA, stoga pacijenti obično imaju upalnu bol u leđima. Oko 60 % nr-axSpA razvije AS u roku od 10 godina. Napredak u prikazivanju pomoću magnetske rezonancije (MR) omogućuje otkrivanje ranih promjena na SI zglobovima u bolesnika s axSpA, uključujući aktivne upalne lezije i strukturne promjene. MR dakle, može pomoći u ranoj identifikaciji takvih pacijenata. Bolesnici s nr-axSpA iskuse osobni i društveni teret bolesti sličan onim pacijentima s reumatoidnim artritisom (RA).

Pacijenti obično imaju upalnu bol u leđima (IBP) koja počinje prije 45. godine života. Bolovi obično traju više od 3 mjeseca, pogoršavaju se noću i tijekom odmora, dok se povlače vježbanjem. U ovoj fazi bolest može uzrokovati upalne abnormalnosti sakroilijačnih zglobova koje se mogu otkriti na magnetskoj rezonanciji (MRI), kao što je edem koštane srži (BME).

Za AS je karakteristična zahvaćenost sakroilijačnih zglobova, enteza (mjesta spajanja tetive ili ligamenata sa kosti). Bol u peti ili stopalu primjer je upale enteza. Bol u prsnom zidu, može biti uzrokovana interkostalnim entezitisom. Kasniji stadiji bolesti mogu biti obilježeni potpunom ankilozom sakroilijačnih zglobova kao i kralježnice zbog stvaranja sindezmofita.

Najčešće Izvanzglobne manifestacije, tj. sistemske značajke aksijalnog spondiloartritisa (axSpA

Najčešće Izvanzglobne manifestacije, tj. sistemske značajke aksijalnog spondiloartritisa (axSpA) su akutni prednji uveitis (AAU), upalna bolest crijeva (IBD) i psorijaza. Upalne bolesti crijeva (IBD), često se opažaju unutar kliničkih manifestacija SpA i dio su kriterija klasifikacije SpA. Dokazi IBD-a opaženi su u oko 5-10 % pacijenata sa SpA, a tiha, mikroskopska upala crijeva može biti prisutna u do 60 % pacijenata. Zbog mogućnosti preklapanja između IBD-a i SpA potrebno je da reumatolog i gastroenterolog koordiniraju brigu o ovim pacijentima.

Psorijaza, ljuskavi kožni osip, obično na laktovima, koljenima i tjemenu javlja se u 10-25 % bolesnika. Upala oka, jedna od najčešćih komplikacija ax SpA, javlja se u 25-30 % bolesnika. Prvi znakovi su obično bol u očima, crvenilo i osjetljivost na jaku svjetlost. U svijetu se radi na razvoju algoritama i obuci okularnih imunologa s ciljem pravodobnog upućivanja pacijenata sa idopatskim akutnim prednjim uveitisom reumatologu i interdisciplinarnog liječenja. Aksijalni spondiloartritis(Ax SpA) također se povezuje s kardiovaskularnim bolestima, uključujući upalu aorte, ishemijsku bolest srca i kardiomiopatiju. Dijagnoza axSpA potpomognuta je obiteljskom anamnezom, kliničkim pregledom, CRP-om, HLA-B27 testiranjem koji je genski biljeg ovih bolesti i radiografskim snimanjem, visoko rezolucijskim slikovnim metodama (MRI). HLA-B27 predstavlja najvažniji genetski faktor, iako se bolest može razviti i bez njega. Nemaju svi s HLA-B27 genom spondiloartritis, ali je on još jedan pokazatelj koji treba dodati dokazima.

Dijagnoza axSpA

Dijagnoza axSpA potpomognuta je obiteljskom anamnezom, kliničkim pregledom, CRP-om, HLA-B27 testiranjem koji je genski biljeg ovih bolesti i radiografskim snimanjem, visoko rezolucijskim slikovnim metodama (MRI). HLA-B27 predstavlja najvažniji genetski faktor, iako se bolest može razviti i bez njega. Nemaju svi s HLA-B27 genom spondiloartritis, ali je on još jedan pokazatelj koji treba dodati dokazima.

Liječenje

U liječenju aksijalnog ax SpA/AS-a koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR), analgetici, steroidne injekcije i biološki lijekovi, tzv. “pametni” lijekovi koji ciljano djeluju na različite upalne molekule i korisni su za kontrolu procesa bolesti. Uz citokin TNF-a,posljednjih godina sve je jasnija uloga IL-17 citokina u razvoju upale tkiva i nastanku klinički manifestnog SpA.Prepoznavanje važnosti ovih upalnih putova iznjedrilo je razvoj bioloških lijekova i malih molekula koje pružaju jedinstvene mogućnosti za liječenje ovih imunološki posredovanih bolesti. Pored dosada poznatih bioloških lijekova, Inhibitora TNF-a, inhibitora IL-17 koji potiskuju važne molekule upale, najnovije terapije odnose se na tzv. JAK inhiitore koji blokiraju djelovanje enzima tzv. Janus kinaza.

Blokirajući djelovanje enzima, pomažu u smanjenju upale i drugih kliničkih manifestacija ovih upalnih bolesti.

Važno je naglasiti da kronično uzimanje opioida za ublažavanje boli, ne rješava temeljnu upalu.

Posebnu pozornost treba obratiti na identifikaciju mlađih pacijenata sa simptomima, jer oni nose znatan dio tereta ove bolesti i predstavljaju prozor mogućnosti za liječenje. Važno je razumjeti da je zdravstveni teret nr-axSpA sličan onom kod RA u smislu boli i invaliditeta.

Rano otkrivanje axSpA ostaje veliki izazov, za koji postoji pojačan osjećaj hitnosti jer se pokazalo da ranija intervencija biološkim lijekovima može zaustaviti napredovanje radiografskih promjena na kralježnici.

Reference
  1. Rudwaleit M .Et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25.: 4
  2. Braun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nature clinical practice rheumatology. october 2006 vol 2 no 10 : 2C
  3. Sieper J, Braun J, Dougados M, Baeten D. Axial spondyloarthritis. Nat Rev Dis Prim. (2015) 1:1–17. doi: 10.1038/nrdp.2015.13
  4. Rudwaleit M. Spondyloarthropathies: identifying axial SpA in young adults with chronic back pain. Nat Rev Rheumatol. (2016) 12:378–80. doi: 10.1038/nrrheum.2016.98
  5. McGonagle D, Lories RJU, Tan AL, Benjamin M. The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum. (2007) 56:2482–91. doi: 10.1002/art.22758
  6. Loll, B.; Fabian, H.; Huser, H.; Hee, C.-S.; Ziegler, A.; Uchanska-Ziegler, B.; Ziegler, A. Increased Conformational Flexibility of HLA–B*27 Subtypes Associated With Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2016, 68, 1172–1182
  7. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic arthritis. N Engl J Med.2017; 376: 957-970.
  8. Kopylov U, Starr M, Watts C, Dionne S, Girardin M, Seidman EG.Detection of Crohn disease in patients with spondyloarthropathy: The SpACE capsule study. J Rheumatol. 2018; 45: 498-505
  9. Jurkowski M, Jeong S, Brent LH (2021) Axial Spondyloarthritis: Clinical Features, Classification, and Treatment. JSM Arthritis 4(1): 1029
  10. Smolen JS, Schöls M, Braun J, et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force [published correction appears in Ann Rheum Dis. 2018;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211734corr1]. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):3-17. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211734.
  1. Spondiloartritisi (SpA)
  2. Novi sustav klasifikacije SpA
  3. Aksijalni spondiloartritis (axial-SpA)
  4. Najčešće Izvanzglobne manifestacije, tj. sistemske značajke aksijalnog spondiloartritisa (axSpA
  5. Dijagnoza axSpA
  6. Liječenje