Akne

Acne vulgaris svrstavaju se u najčešće kožne bolesti u svakodnevnoj dermatološkoj praksi. Pogađaju  oko 85 % adolescenata, ali mogu se javiti u bilo kojoj životnoj dobi. U odraslih žena, prevalencija akne je oko 12 %. Bolest obilježavaju lezije koje nastaju zbog upale pilosebacealne jedinice, a predominantno nalaze se na područjima bogatim proizvodnjom sebuma (loja): licu, prsima i leđima. Osnovne promjene u acne vulgaris otvoreni su i zatvoreni komedoni, a kako upala unutar komedona jača, stvaraju se eritematozne papule i pustule. U najtežim slučajevima stvaraju se duboke pustule, ciste i nodule.

Optimalna skrb za bolesnike s aknama uključuje, uz pravilni terapijski režim, i edukaciju bolesnika o pravilnoj njezi kože. Studije su pokazale kako se kvaliteta života bolesnica s acne vulgaris kojima su dane upute o njezi kože, u odnosu na bolesnice koje nisu dobile upute, značajno jače poboljšala.

Nastanak akne povezan je s oštećenjem funkcije kožne barijere. U bolesnika s aknom pokazano je postojanje smanjenog vlaženja površinskog sloja kože te smanjena količina lipida kože, koji su pokazatelji oštećenja unutarstanične membrane površinskog sloja kože. Iako je u bolesnika s aknama proizvodnja lipida i sebuma povećana, promjena u sastavu kožnih lipida dodatno oštećuje zaštitnu ulogu kože. Dodatno, lijekovi za liječenje akne mijenjaju cjelovitost kože i njegovu zaštitnu funkciju. Tako, npr. benzoil peroksid povećava transepidermalni gubitak vode, najvjerojatnije zbog oštećenja stratum corneum (najpovršnijeg sloja kože). Liječenje lokalnim retinoidima rezultira povećanjem ljuštenja kože, smanjujući tako debljinu stratum corneum i oštećujući njegovu zaštitnu funkciju. Pravilna njega kože u bolesnika koji liječe akne pokazala se povoljnom i učinkovitom na zadovoljstvo bolesnika primjenom terapije te povećanjem sklonosti liječenju čime se pridonosi uspješnosti liječenja.

Iako većina bolesnika vjeruje kako nepravilno čišćenje i nečistoća kože dovode do stvaranja akne, malo znanstvenih članaka upućuje kako to pravilno raditi. Ne postoji optimalna frekvencija čišćenja, no većina dermatologa predlaže čišćenje dva puta dnevno s blagim sredstvima za čišćenje. Jedna manja studija pokazala je kako je čišćenje jednom dnevno pogoršalo akne, dok nije bilo značajnog pogoršanja kod bolesnika koji su čišćenje provodili dva ili čak do četiri puta dnevno. Ako češće pranje ne pogoršava akne, agresivno čišćenje zahvaćenih područja kože uputno je izbjegavati kako bi se spriječila iritacija i trauma komedona te pogoršala upala.

Koža sklona stvaranju akne povezana je s disfunkcijom zaštitne barijere kože koja se može pogoršati tijekom korištenja lijekova za liječenje akne. Stoga je u liječenju akne izrazito važno redovito korištenje emolijensa (krema za vlaženje kože). Preporučuju se neutralni nekomedogeni emolijensi, što ponekad može biti teško, s obzirom na individualnu sklonost stvaranju akne kod pojedinog bolesnika.

Promjene prehrambenih navika dugo se smatraju važnima u liječenju kožnih bolesti, pa tako i akne. Najviše dokaza o prehrani koja je uzročnik stvaranja akne ima u konzumiranju hrane visokog glikemijskog indeksa. Dvostruko slijepe studije pokazale su kako se broj akne značajno smanjio nakon 12 tjedana prehrane hranom niskog glikemijskog indeksa. Takav prehrambeni režim rezultirao je smanjenom bioraspoloživosti androgena i promjenom u stvaranju sebuma. Također, studije pokazuju kako takva dijeta smanjuje upale i veličinu lojnica u koži. Osobe na prehrani hranom niskog glikemijskog indeksa također su smanjile tjelesnu težinu i povećale osjetljivost na inzulin, što potvrđuje pretpostavku kako hrana niskog glikemijskog indeksa utječe na razinu hormona, poboljšava osjetljivost tkiva na inzulin te smanjuje količinu akna.

Neke studije pokazale su povezanost akne i konzumacije mlijeka, osobito obranog mlijeka, no potrebne su dodatne studije koje bi pokazale koja je točno povezanost. Studija na velikom broju ispitanika o povezanosti konzumacije mlijeka i akne upućuje kako osobe s visokim udjelom mlijeka u prehrani češće razvijaju akne. Također, studija je pokazala kako je utjecaj najveći kod konzumacije obranog mlijeka, potvrđujući kako količina masnoća u mlijeku nije odlučujući čimbenik za razvoj akna.

Studije o utjecaju čokolade na pojavu akne nije pronašla razliku u pojavi akna u osoba koje su jele čokoladu obogaćenu kakaom u odnosu na čokoladu koja nije bila obogaćena kakaom, zaključujući kako čokolada nema utjecaj na pojavu akne.

Liječenje akne usmjereno je na četiri procesa koja utječu na stvaranje akne: proizvodnja sebuma, kolonizacija bakterijama i blokada izvodnih kanala lojnica zbog hiperkeratinizacije i upale. Stoga je u liječenju potrebna kombinirana terapija kako bi utjecala na sve čimbenike u nastanku akne. Izbor liječenja rezultat je procjene liječnika dermatologa, težine bolesti, prijašnjih uspjeha (ili neuspjeha) u liječenju te želja bolesnika.

Lokalna terapija

Dostupna je većinom na recept, odnosno preporuku liječnika, dok se antibiotici za lokalnu primjenu mogu nabaviti i bezreceptno. Lokalni lijekovi učinkoviti su u liječenju akne s vrlo malim rizikom sustavnih nuspojava. Lijekovi za lokalnu primjenu uključuju retinoide, benzoil peroksid, antibiotike i azelaičnu kiselinu.

Retinoidi

Retinoidi za lokalnu primjenu djeluju protuupalno i smanjuju hiperkeratinizaciju folikula, tj. djeluju komedolitički (liječe komedone i sprječavaju stvaranje novih). Prema Američkoj agenciji za lijekove za liječenje akne dostupni su tretinoin, tazaroten i adapalen. Na hrvatskom tržištu dostupan je samo adapalen. Od tri navedena, adapalen je najmanje iritirajući. Retinoidi su osnova lokalne terapije u liječenju akne.

Pojačavaju djelovanje svih ostalih lijekova za lokalno liječenje akne, a izvrsni su i kao lijekovi za održavanje učinka liječenja nakon prekida oralne terapije. U monoterapiji primjenjuju se kod komedonalnog oblika akne, no preporučuju se i u svim drugim oblicima akne u kombinaciji s ostalim lijekovima. Poboljšanje stanja kože vidi se nakon 8 – 12 tjedana nanošenja. Upotreba toga lijeka može biti ograničena nuspojavama, koje uključuju suhoću, ljuštenje kože, crvenilo i iritaciju, no koji se mogu ublažiti pravilnom njegom kože (čišćenjem i vlaženjem).

Benzoil peroksid

Benzoil peroksid potentan je antimikrobni lijek na koji ne postoji antibiotska rezistencija. Djeluje izravno na uništenje bakterije Propionibacterium acnes oslobađajući slobodne kisikove radikale. Pokazuje i blagi komedolitički učinak. Oslobađanje kisikovih radikala može rezultirati izbjeljivanjem odjeće i posteljine, a liječenje može uzrokovati iritaciju i crvenilo kože.

Lokalni antibiotici

Za liječenje acne vulgaris koriste se uglavnom eritromicin i klindamicin. Djeluju na smanjenje umnažanja Propionibacterium acnes uz dodatno protuupalno djelovanje. U usporedbi s ostalim lokalnim pripravcima za liječenje akne, antibiotici se uglavnom izvrsno podnose. Svakako zabrinjava mogućnost razvoja rezistencije te se ne preporučuju kao monoterapija. Uglavnom se koriste u kombinaciji s ostalim lijekovima za lokalnu primjenu.

Azelaična kiselina

Kao 20 %-tni pripravak, azelaična kiselina učinkovita je u smanjenju akne i smanjenju poslijeupalnih hiperpigmentacija. Blagi je komedolitik i protuupalni lijek te svakako nalazi svoju primjenu u bolesnika s osjetljivim tipovima kože.

Kombinacije lijekova

Učinkovite kombinacije lijekova za lokalnu primjenu uključuju: lokalni retinoid + benzoil peroksid, lokalni retinoid + lokalni antibiotik, benzoil peroksid s lokalnim antibiotikom. Retinoidi i benzoil peroksid djeluju sinergistički s lokalnim antibioticima, povećavajući njihovu učinkovitost, ublažujući rizik za razvoj rezistentnih sojeva bakterija.

Oralni antibiotici

Oralni antibiotici ograničavaju umnažanje Propionibacterium acnes. Kao i lokalni antibiotici, djeluju antimikrobno i protuupalno. Korisni su za liječenje srednje teških i teških oblika akne, osobito ako liječenje lokalnom terapijom nije bilo učinkovito. Sustavni antibiotici ne bi se smjeli koristiti kao monoterapija: kombinacija s benzoil peroksidom ili lokalnim retinoidom preporučuje se zbog povećanja učinkovitosti i smanjenja rizika razvoja bakterijske rezistencije. Zbog rizika rezistencije, preporučuje se liječenje sustavnim antibioticima 3 do 4 mjeseca.

Prva linija terapije su tetraciklinski antibiotici, najbolje doksiciklin ili minociklin. Minociklin nije dostupan u Hrvatskoj, no može se interventno uvesti. Tetracikline ne smiju koristiti trudnice, osobe mlađe od 8 godine te osobe koje su alergične na sastojke lijeka. U studijama o učinkovitosti tetraciklinskih antibiotika, minociklin i doksiciklin pokazali su se jednako učinkovitima, no doksiciklin je lako dostupan na našem tržištu.

Druga linija terapije uključuje makrolide, eritromicin ili azitromicin. Eritromicin se ne preporučuje zbog razvoja rezistencije, stoga se u bolesnika koji iz bilo kojeg razloga ne mogu koristiti tetracikline preporučuje azitromicin. Iako mehanizam djelovanja azitromicina u liječenju acne vulgaris nije do kraja razjašnjen, poznato je kako inhibira sintezu proteina Propionibacterium acnes kao i doksiciklin te posjeduje protuupalne značajke. Azitromicin se u studijama pokazao učinkovitim u raznim rasponima doza, od tri puta tjedno do četiri puta mjesečno. Tijekom primjene azitromicina rijetko su moguće kožne reakcije preosjetljivosti.

Kombinirani oralni kontraceptivi

Sadrže estrogen i progestin koji zajednički pokazuju antiandrogene učinke, potiskuju proizvodnju androgena u ovarijima i sprječavaju učinke androgena na lojnicu i folikul dlake. Sniženje doze cirkulirajućih androgena smanjuju proizvodnju sebuma. Kombinirani oralni kontraceptivi su djelotvorni u liječenju upalne akne u žena, a osobito su učinkoviti u bolesnica s neredovitim menstrualnim ciklusima koji žele i učinkovitu kontracepciju. Ne koriste se u trudnica, a ne preporučuju se pušačicama, ženama starijim od 35 godina, ženama koje imaju hipertenziju, dijabetes, migrenske glavobolje ili su preboljele duboku vensku trombozu.

Unatoč antiandrogenim učincima, te u nekim zemljama i širokoj upotrebi, dokazi o učinkovitosti spironolaktona nedovoljni su te nije registriran za liječenje acne vulgaris.

Oralni isotretinoin

Oralni isotretinoin, 13-cis retinoična kiselina, retinoid je za sustavnu primjenu u liječenju akne. Smanjuje proizvodnju sebuma, umnažanje bakterija, hiperkeratinizaciju i upalu, ukratko, djeluje na sva četiri mehanizma koji uzrokuju nastanak akne. Preporučuje se za liječenje teških oblika akne te za liječenje akne u osoba u kojih ostale terapije nisu bile učinkovite. Isotretinoin je teratogen, uzrokuje malformacije ploda u razvoju, što je najvažnija nuspojava oralnih retinoida te stoga na to treba usmjeriti posebnu pažnju prilikom propisivanja lijeka djevojkama i ženama u generativnoj dobi. Primjena tijekom dojenja također se ne preporučuje, dok nadzor nad uzimanjem lijeka uključuje i redovite kontrole jetrene funkcije i serumskih lipida. Propisivanje je ograničeno na liječnike koji su educirani te imaju iskustva u terapiji, dermatologe.

Zaključno, optimalno liječenje acne vulgaris uključuje uvođenje odgovarajuće terapije koja ovisi o težini same bolesti, no izrazito je važno provođenje pravilne njege kože. Stoga je bolesnike potrebno savjetovati o načinu liječenja, pravilnom čišćenju, potrebi za vlaženjem i zaštitom kože. Sve zajedno svakako će utjecati na smanjenje broja kožnih promjena, poboljšati zaštitnu ulogu kože i podnošljivost terapije. Samim time, poboljšava se suradljivost i provođenje pravilnog liječenja što ima pozitivan utjecaj na kvalitetu života bolesnika.