Hitna stanja u psihijatriji

U hitnoj psihijatrijskoj službi susrećemo se s različitim stanjima u kojima promjena psihičkog stanja zahtijeva neodgodivu procjenu i postupanje. U svakodnevnoj kliničkoj praksi među najvažnijima su suicidalnost, agitacija i agresivno ponašanje, akutne psihotične epizode te delirij i intoksikacije. Iako se etiološki i klinički razlikuju, zajednička im je potreba za brzom procjenom, osiguravanjem sigurnosti i pravodobnim liječenjem.

Prvi razgovor često je ujedno i najteži dio pregleda. Bolesnik može biti nesuradljiv, izrazito uznemiren, intoksiciran, psihotičan ili poremećene svijesti, a pouzdani heteroanamnestički podaci često nisu odmah dostupni. U takvim okolnostima nema uvijek vremena za potpunu anamnezu prije početka zbrinjavanja. Posebno je važno ne pripisati svaku akutnu promjenu ponašanja primarnom psihijatrijskom poremećaju prije nego što se razmotre mogući somatski, neurološki, toksični ili metabolički uzroci.

Suicidalnost je jedan od razloga zbog kojih se psihijatrijska procjena ne smije odgađati. O suicidalnim mislima valja pitati otvoreno, bez okolišanja i bez osuđivanja. Potrebno je procijeniti postoje li suicidalne misli, koliko su učestale i intenzivne, postoji li konkretan plan, namjera njegova izvršenja i dostupnost sredstva, kao i podatak o ranijim pokušajima samoubojstva. Procjena uključuje i aktualni psihički poremećaj, osobito depresivnost, psihotične simptome, agitaciju, impulzivnost te uporabu alkohola i drugih psihoaktivnih tvari.

Suicidalni rizik ne može se pouzdano svesti na pojedinačnu ljestvicu ili zbroj rizičnih čimbenika. Odluka se temelji na cjelovitoj kliničkoj procjeni, uzimajući u obzir trenutačno psihičko stanje, suicidalnu namjeru, ranije ponašanje, socijalnu potporu i mogućnost sigurnog nastavka liječenja. Kod izražene suicidalne namjere, konkretnog plana, nedavnog pokušaja ili stanja koje značajno narušava prosuđivanje potrebno je osigurati sigurno okruženje, nadzor i procijeniti indikaciju za bolničko liječenje. Jednako je važno ograničiti dostupnost sredstava kojima bi bolesnik mogao počiniti samoozljeđivanje.

Agitirani bolesnik može biti izrazito nemiran, napet i teško uspostavljati suradnju, a ponekad prijeti ili postaje fizički agresivan. Može se pojaviti u sklopu psihoze, manije, intoksikacije ili apstinencije, delirija, demencije, poremećaja ličnosti, ali i brojnih somatskih i neuroloških bolesti. Agitacija, međutim, nije dijagnoza. Uvijek treba pokušati utvrditi što je u njezinoj podlozi.

Ako okolnosti dopuštaju, prvi postupak je verbalna deeskalacija. Bolesniku se pristupa mirno, jasno i bez konfrontacije, uz smanjenje vanjskih podražaja i broja osoba koje s njim istodobno komuniciraju. Kod psihotičnog bolesnika nije korisno raspravljati o istinitosti sumanutih ideja; cilj je smanjiti napetost i omogućiti daljnju procjenu. Ako takav pristup nije dovoljan, primjenjuje se farmakoterapija prema pretpostavljenom uzroku agitacije, prethodnom liječenju i somatskom stanju. Cilj nije duboka sedacija, nego smirivanje do razine na kojoj je bolesnik siguran i s njim je moguće nastaviti dijagnostički i terapijski postupak.

Fizičko sputavanje predstavlja krajnju mjeru i primjenjuje se kada blaži postupci nisu učinkoviti, a postoji neposredna opasnost za bolesnika ili okolinu. Takva mjera treba trajati najkraće moguće, uz odgovarajući nadzor i praćenje vitalnih funkcija.

U akutnoj psihotičnoj epizodi klinička slika nije uvijek jednaka: neki su bolesnici uplašeni i izrazito uznemireni, dok su drugi povučeni, nesuradljivi ili dezorganiziranog ponašanja. Prisutne mogu biti sumanutosti i halucinacije. Sama prisutnost psihotičnih simptoma ne znači nužno da je bolesnik opasan. Za hitnu procjenu važnije je utvrditi na koji način psihotični doživljaji utječu na njegovo ponašanje i postoji li rizik za njega ili druge.

Posebnu pozornost zahtijevaju imperativne halucinacije, progonstvene sumanutosti praćene izraženim strahom, nepredvidivo ili agresivno ponašanje, suicidalnost te nemogućnost zadovoljavanja osnovnih životnih potreba. Kod prve psihotične epizode, atipične kliničke slike, naglog nastanka simptoma ili poremećaja svijesti potrebno je aktivno razmotriti organski ili toksični uzrok.

U akutnom liječenju primjenjuju se antipsihotici, a izbor lijeka i puta primjene ovisi o stupnju uznemirenosti, mogućnosti suradnje, prethodnom odgovoru na terapiju, nuspojavama i somatskom stanju. Ako je bolesnik suradljiv, prednost ima najmanje restriktivan način liječenja. Nakon smirivanja akutne simptomatologije slijedi detaljnija dijagnostička obrada i planiranje daljnjeg liječenja.

Delirij se u svakodnevnom radu katkad pogrešno protumači kao pogoršanje ranije psihičke bolesti. Riječ je, međutim, o akutnom stanju s poremećajem pažnje i svijesti, kognitivnim promjenama i karakterističnim oscilacijama tijekom dana. Mogu biti prisutni dezorijentacija, psihomotorni nemir, perceptivne obmane i halucinacije, zbog čega bolesnik može na prvi pogled ostavljati dojam primarno psihotične osobe. Novonastala konfuzija, osobito u starije osobe, zahtijeva aktivno traženje organskog uzroka.

Mogući uzroci uključuju infekcije, dehidraciju, elektrolitske i metaboličke poremećaje, hipoksiju, neurološka stanja, lijekove, intoksikacije i apstinenciju. Osnova liječenja delirija jest prepoznavanje i liječenje uzroka, uz korekciju somatskih poremećaja i stvaranje mirnog, sigurnog okruženja. Farmakološko smirivanje nije zamjena za etiološko liječenje i primjenjuje se kada je zbog izraženog nemira ugrožena sigurnost bolesnika ili mogućnost nužnog liječenja.

Intoksikacije alkoholom, psihoaktivnim tvarima ili lijekovima također mogu biti praćene agitiranošću, agresivnošću, paranoidnošću, halucinacijama, poremećajem svijesti ili suicidalnim ponašanjem. U procjeni treba računati i na mogućnost kombiniranog uzimanja više tvari. Posebno hitno stanje predstavlja teški alkoholni apstinencijski sindrom, uključujući delirium tremens, koji može biti praćen autonomnom hiperaktivnošću, izraženim tremorom, perceptivnim smetnjama, agitacijom i epileptičkim napadajima te zahtijeva pravodobno somatsko i farmakološko liječenje.

U svim navedenim stanjima jednako je važno dokumentirati tijek procjene, razloge za odabrane postupke i odgovor bolesnika na primijenjene mjere. Time se olakšava kontinuitet liječenja, osobito kada bolesnika tijekom istoga dana zbrinjava više liječnika ili službi.

Kod hitnih psihijatrijskih stanja odluke se često moraju donositi prije nego što su dostupni svi podaci o bolesniku. Kod suicidalnosti, agitacije i agresije, akutne psihoze te delirija i intoksikacija prvi je zadatak procijeniti neposrednu ugroženost bolesnika i njegove okoline te osigurati uvjete za sigurno zbrinjavanje. Istodobno treba imati na umu da akutna promjena psihičkog stanja nije uvijek posljedica primarnog psihijatrijskog poremećaja.

Smiren pristup, verbalna deeskalacija i najmanje restriktivne intervencije imaju važno mjesto u početnom zbrinjavanju. Kada je farmakološko liječenje potrebno, ono se prilagođava kliničkoj slici i mogućem uzroku stanja. Konačni cilj hitne intervencije nije samo kratkotrajno smirivanje simptoma, nego zaštita bolesnika, prepoznavanje uzroka akutnog stanja i stvaranje uvjeta za daljnje liječenje.