Bolna dijabetička polineuropatija

Šećerna bolest (diabetes mellitus) je kronična metabolička bolest uzrokovana povišenom koncentracijom glukoze u krvi – hiperglikemijom, koja nastaje zbog nedovoljnog lučenja inzulina, smanjenog učinka inzulina ili kombinacijom ovih poremećaja. Dijabetes je jedan od vodećih javnozdravstvenih problema suvremenog svijeta, vezano za starenje stanovništva, tjelesnu neaktivnost, prekomjernu tjelesnu težinu i druge metaboličke čimbenike.

Bolest može godinama biti neprepoznata, nedijagnosticirana, osobito dijabetes tip 2 (češći tip bolesti – posljedica inzulinske rezistencije i postupnog slabljenja funkcije beta stanica) te komplikacije mogu biti prisutne već u trenutku postavljanja dijagnoze.

Komplikacije šećerne bolesti mogu biti akutne i kronične.

Kod kroničnih komplikacija dolazi do oštećenja više sustava radi dugotrajnog djelovanja hiperglikemije i povezanih metaboličkih i vaskularnih poremećaja. U neurološkoj kliničkoj praksi je osobito važna dijabetička neuropatija jer može uzrokovati kroničnu bol te gubitak zaštitnog osjeta. Učestalost dijabetičke polineuropatije je značajna, po metaanalizi 29 studija s ukupno 50.112 ispitanika prevalencija periferne neuropatije je oko 30%, po nekim studijama i do 50% te je češća kod dijabetesa tip 2. Bitno je razlikovati dvije skupine dijabetičke polineuropatije – bolesnici bez boli, sa smetnjama osjeta, utrnulost ili gubitak osjeta te bolna dijabetička polineuropatija gdje oštećenje živca uzrokuje neuropatsku bol. U metaanalizi iz 2025. prevalencija bolne periferne neuropatije procijenjena je na 46,7% – znači procjena specifične analizirane populacije a ne postotak svih osoba s dijabetesom. Rizici za pojavu dijabetičke neuropatije su brojni te su povezani s duljinom trajanja bolesti, dugotrajnom hiperglikemijom, višim vrijednostima HbA1c, starijom životnom dobi, prekomjernom tjelesnom težinom, arterijskom hipertenzijom, povišenim lipidima, kroničnom bubrežnom bolesti, pušenjem i tjelesnom neaktivnošću.

U obradi polineuropatije radi adekvatnog pristupa liječenju važno je obradom isključiti druge moguće uzroke tegoba: kontrola krvne slike, manjak vitamina B12, hipotireoza, abuzus alkohola, oštećenje bubrega, neurotoksični lijekovi ili druge neurološke bolesti.

Distalna simetrična senzomotorna polineuropatija najčešći je oblik dijabetičke neuropatije sa smetnjama najčešće, najduljih živaca – na nožnim prstima i stopalima sa širenjem prema gore, tipično u obliku „čarapa“ kasnije i „rukavica“; pacijenti često živopisno opisuju subjektivne tegobe –  tipa opisa pečenja, rezanja, žarenja, probadanja, hoda po žeravici ili ledu…

Bolna dijabetička polineuropatija je tip bolesti gdje neuropatska bol nastaje zbog oštećenja somatosenzornog živčanog sustava povezanog s dijabetesom. Bol može biti provocirana dodirom – hiperalgezija gdje nastaje bolna reakcija na blaži dodir koji inače ne izaziva ovakve tegobe, te posebno neugodan fenomen alodinije – na primjer lagani blagi dodir plahte izaziva neizdrživu bol, koja ometa san. Bol može biti stalna, povremena, simetrična i najizraženija u stopalima. Jačina boli često nije nužno razmjerna stupnju oštećenja živaca.

Klinički pregled neurologa do točne dijagnoze obuhvaća preciznu ciljanu anamnezu, ispitivanje osjetnih funkcija, pregled motorike i refleksa te pregled stopala – kao zone gdje se najčešće javljaju tegobe. Elektromioneurografija je korisna u slučaju kada su simptomi atipični te postoji sumnja na neku drugu polineuropatiju. Potrebno je objektivno procijeniti intenzitet boli  –  koliko je moguće, kvalitetu sna, raspoloženje i svakodnevno funkcioniranje.

Važno je istaći da se dijabetička neuropatija smatra najčešćim uzrokom netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta, ako nije adekvatno liječena i na vrijeme prepoznata.

Cilj liječenja je usporiti napredovanje neuropatije i smanjiti neuropatsku bol.

Temeljno liječenje je intenzivna kontrola glikemije te svih komorbiditeta (hipertenzija, hiperlipidemija, tjelesna aktivnost, prestanak pušenja, ograničenje primjene alkohola), dnevna higijena i pregled stopala, tretman mikrotrauma kože te redoviti klinički probir neurologa ciljano na dijabetičku polineuropatiju.

Lijekovi za bolnu dijabetičku polineuropatiju ne liječe samo oštećenje živca, nego smanjuju bol i poboljšavaju svakodnevno funkcioniranje, san i kvalitetu života. Neuropatska bol ne reagira uvijek na uobičajene analgetike, potrebno je primijeniti lijekove koji djeluju na mehanizme prijenosa i obrade bolnih signala u živčanom sustavu. Prema smjernicama Američkog dijabetološkog udruženja (ADA) iz 2026. preporuke farmakoloških mogućnosti su  – gabapentinoidi, inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina, triciklički antidepresivi te određeni blokatori natrijevih kanala.

Izrazito je važno individualno procijeniti primjenu vrste lijekova ovisno o komorbiditetima, nuspojavama, interakcijama, bubrežnoj funkciji i medikaciji koju pacijent već uzima.

Pregabalin je lijek iz skupine gabapentinoida, te je preporučen kao lijek prve linije u više međunarodnih smjernica, uključujući ADA, AAN, EFNS i NeuPSIG preporuke.

Pregabalin je osobito učinkovit kada je bol izražena, osobito noću, te kada postoje poremećaji spavanja, povezani s boli. Potreban je pojačani oprez kod bolesnika koji imaju nestabilan hod, sklonost padovima te uzimaju sedative.

Pregabalin je kalcijev kanalni modulator; veže se za alfa-2-delta podjedinicu naponski ovisnih kalcijevih kanala i smanjuje otpuštanje pobuđujućih neurotransmitera u leđnoj moždini. Tako smanjuje centralnu senzitizaciju i neuropatsku bol.

Moguće nuspojave su omaglica i vrtoglavica, pospanost, periferni edemi, debljanje, poremećaj ravnoteže, zamagljen vid, suha usta. Pojava neželjenih učinaka pregabalina je češća pri brzoj titraciji i višim dozama.

Važno je objasniti pacijentu da je pregabalin lijek koji ublažava simptome a ne uklanja uzrok dijabetičkog oštećenja živca, te da učinkovitost nije jednaka kod svih bolesnika. To je bitno radi realnih očekivanja i adherencije terapije.

Početna doza i način titracije se može razlikovati ovisno o dobi, bubrežnoj funkciji, uzimanju drugih lijekova te individualnom riziku od nuspojava.

Titracija je jednostavna. Liječenje se najčešće započinje dozom od 150 mg dnevno, podijeljeno u dvije ili tri pojedinačne doze, uz mogućnost postupnog povećanja doze tijekom 1 do 2 tjedna prema kliničkom učinku i podnošljivosti. Očekivana učinkovitost je najčešće 150-300 mg dnevno. Maksimalna dnevna doza je do 600 mg/dan, uz opreznu titraciju do učinkovitosti, samo ako je klirens kreatinina veći od 60 mL/min.

Poseban oprez i sporija titracija potrebna je kod starijih bolesnika te u slučaju komedikacija sa sedativima  (opioidi, benzodiazepini).

Bolna dijabetička polineuropatija je česta, ali ponekad nedovoljno prepoznata komplikacija šećerne bolesti. Može značajno umanjiti kvalitetu života, pokretljivost i narušiti san uz to da poremećaj osjeta može predisponirati razvoj dijabetičkog stopala i amputacija.

Dobra kontrola šećerne bolesti, primjerena njega stopala i adekvatno liječenje neuropatske boli, uz pregabalin kao jedan od lijekova prvog izbora, mogu značajno smanjiti invaliditet i poboljšati kvalitetu života.