Pristup bolesniku s vrtoglavicom: ključni koraci do ispravne dijagnoze

Vrtoglavice predstavljaju važan javnozdravstveni problem  jer gotovo svaka treća osoba pati od vrtoglavica, u stalnom su porastu, pogađaju i mlađe dobne skupine,  značajno smanjuju kvalitetu života i mogu imati teške posljedice. Dijagnostika je vrlo izazovna zbog  složene prirode bolesti, preklapanja simptoma te često  nepreciznih anamnestičkih podataka. Zato je potreban vrlo sistematičan dijagnostički pristup kako bi  uspostavili ispravnu dijagnozu  i  na vrijeme započeli sa suvremenim liječenjem i rehabilitacijom. Ujedno na taj način preveniramo teške posljedice i bolesnika osposobljavamo za samostalno obavljanje svakodnevnih aktivnosti.

Ključni prvi koraci u  dijagnostici su anamneza i fizikalni pregled.

U inicijalnoj dijagnostici  najvažnije je razlučiti da li se radi o perifernoj ili centralnoj vrtoglavici  jer o tome ovisi daljnje liječenje. Periferne vrtoglavice su značajno češće, imaju burnije simptome  s naglim nastankom  i čestim ponavljajućim epizodama, dok su kod centralnih vrtoglavica simptomi  dugotrajniji i opasniji  i  vremenom se mogu pogoršavati.

Anamneza i otoneurološki pregled su najznačajniji u prvom kontaktu s bolesnikom. Bitno su podatci o načinu nastanka, duljini trajanja, mogućim  provocirajućim faktorima,  korištenju ototoksičnih lijekova, infekcijama, upali ili sekreciji iz uha, gubitku sluha, šumovima i osjećaju punoće u uhu te mogućoj traumi glave ili uha. U dijagnostičkom okviru najvažniji podatci su početak vrtoglavice (nagli ili postupni), simptomi i njihova duljina trajanja, moguće epizodno ponavljanje,  mogući okidači (promjena položaja, lijekovi trauma) i ciljane pretrage.

Otoneurološki pregled uključuje ispitivanje funkcije moždanih živaca i cerebeluma te ispitivanje vestibulookularnog refleksa i vestibulospinalnog refleksa putem složenih testova.

HINTS (Head impulse, nystagmus,, Test of Skew)  je pretraga  ključna u diferenciranju perifernih od centralnih vrtoglavica.

Neurološki deficiti poput disfagije, disartrije, diplopije, dismetrije te novonastale glavobolje sugeriraju neurološki deficit.

Često je  nakon  prethodnih  testova potrebno uraditi  ispitivanje sluha  te ispitivanje vestibularnog osjetila  videonistagmografijom, video head impulse testom  i  vestibularnim evociranim miogenim potencijalima.

U slučajevima sumnje na centralne vrtoglavice potrebno  je uraditi MR mozga.

Najčešći uzroci periferne vrtoglavice  su  benigni paroksizmalni položajni vertigo (BPPV), vestibularni neuronitis i Ménièreova bolest.

Vestibularni neuronitis se prezentira kao akutni vestibularni sindrom s naglim nastankom vrtoglavice, mučninom i povraćanjem  te nestabilnošću koja traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana a često joj prethodi virusna infekcija.

Kronični vestibularni sindrom uključuje kontinuirane simptome vrtoglavice od nekoliko tjedana do nekoliko godina a može nastati kao posljedica  neliječenog akutnog  vestibularnog sindroma  ili se može raditi o  kroničnom funkcionalnom  vestibularnom poremećaju.

BPPV se prezentira vrlo kratkim epizodama vrtoglavice a okidač je nagla promjena položaja glave. Dijagnosticira se  Dix-Hallpikeovim manevrom a tretira se repozicijskim Empleyovim manevrom.

Ménièreova bolest  je vrlo složena bolest unutrašnjeg uha a manifestira se spontanim rekurirajućim napadajima vrtoglavice koja traje od 20 minuta do 12 sati, praćena fluktuirajućim senzoneuralnim gubitkom sluha na jedno uho, šumom i osjećajem punoće u tom uhu. Definitivnu  Ménièreovu bolest   definiraju dvije ili više spontanih epizoda vrtoglavice u trajanju od 20 minuta do 12 sati, audiometrijski zabilježen fluktuirajući senzorineuralni gubitak sluha pri niskim i srednjim frekvencijama u zahvaćenom uhu, a koji je prisutan prije, tijekom ili nakon barem jedne epizode vrtoglavice, priutnost  fluktuirajućih slušnih simptoma poput gubitka sluha, tinitusa ili punoće u zahvaćenom uhu  uz isključenje ostalih uzroka.

Najčešći uzroci centralnih vrtoglavica su vestibularna migrena i vertebrobazilarna ishemija a potom slijedi moždani udar i tranzitorna ishemijska ataka, multipla skleroza te degenerativne neurološke bolesti i tumori u stražnjoj lubanjskoj jami i pontocerebelarnom kutu.

Vestibularna migrena  je čest uzrok ponavljajućih  epizoda vrtoglavice a javlja se u bolesnika s prethodnom ili sadašnjom anamnezom migrene i popratnim epizodama vestibularnih simptoma koji su praćeni karakterističnim kliničkim značajkama migrene

Vestibularni simptomi mogu se javiti za vrijeme aure, za vrijeme migrenskog napadaja glavobolje ili poslije same glavobolje. Dijagnostički kriteriji za vestibularnu migrenu su: barem 5 epizoda s vestibularnim simptomima umjerenog ili jakog intenziteta koji traju od 5 minuta do 72 sata, osobna anamneza koja uključuje migrenu s ili bez aure te jedna ili više karakteristika migrene (glavobolja, fotofobija, fenofobija, vizualna aura) s barem 50% učestalosti vestibularnih simptoma

Moždani udar u vertebrobazilarnom području ima karakteristične kliničke i simptome po kojima ga razlikujemo od moždanog udara u području karotidne opskrbne mreže. Vrtoglavica, mučnina, povraćanje i nistagmus glavne su značajke zahvaćenosti vestibularnog sustava.

Moždani udar malog mozga najčešći je uzrok centralnog vestibularnog sindroma vaskularne etiologije, a vrtoglavica je jedna od najčešćih kliničkih manifestacija.

Perzistirajuća posturalno-perceptualna vrtoglavica je kronični funkcionalni vestibularni poremećaj koji se manifestira kao stalni osjećaj nestabilnosti i  ljuljanja  a traje najmanje tri mjeseca. Simptomi se pogoršavaju  pri stajanju, hodanju ili gledanju u pokretne objekte .

Često nastaje  nakon akutnog napada BPPV-a,  vestibularnog neuronitisa, upale uha ili pretrpljenog stresa kao okidača reakcije.

U starijih bolesnika uzrok vrtoglavice je često multifaktorijalan i u podlozi se mogu naći razne kardiovaskularne i neurološke bolesti tako da je potrebna detaljna  kardiološka i  neurološka obrada. Degenerativne promjene vestibularnog, vidnog i proprioceptivnog sustava zajedno s promjenama muskuloskeletnog sustava dovode do povećanog rizika za pojavu vrtoglavice. Glavni cilj liječenja vrtoglavica je prevencija padova koji  mogu povesti do ozbiljnih komplikacija.

Uzroci vrtoglavice su različiti tako da postoje i različiti terapijski pristupi. Bolničko liječenje je potrebno kod teže izraženih simptoma ili kod posumnja na moždani udar. U slučaju teških oblika vrtoglavica s mučninom i povraćanjem, potrebna je simptomatska terapija koja se sastoji od nadoknade tekućine u obliku infuzije, primjenom lijekova protiv mučnine i vrtoglavice te lijekova za smirenje. Betahistinski preparati koriste se u liječenju vrtoglavica uzrokovanih poremećajem  vestibularnog sustava i liječenju simptoma Ménièreove bolesti.

Vestibularna rehabilitacija je važna procedura kojom se stabilizira poremećaj perifernog vestibularnog osjetila. Radi se o planiranim i individualno prilagođenim vježbama kojima  ubrzavamo proces  centralne kompenzacije  oštećenoga vestibularnog sustava.

Sistematična evaluacija je najvažnija u obradi pacijenta s vrtoglavicom.

Fokusirajući se na podatke o vremenskim okvirima, okidačima kao i HINTS testu ali i uvažavajući sumnje na centralne uzroke, kliničar  može značajno povećati dijagnostičku točnost i razlučiti da li se radi o perifernoj ili centralnoj vrtoglavici.  Najčešći utzrok perifernih vrtoglavica je BPPV koji se može jednostavno dijagnosticirati putem  Empley manevra i uspješno tretirati repozicijskim procedurama. Najčešći uzrok centralne vrtoglavice je vestibularna  migrena a  javlja se u bolesnika s prethodnom ili sadašnjom anamnezom migrene i popratnim epizodama vestibularnih simptoma

Prepoznavajući različite profile najčešćih perifernih, centralnih i sistemskih uzroka, značajno utječemo na ciljano liječenje, rehabilitaciju i prevenciju mogućih posljedica.