Psihijatrijski aspekt skrbi za dermatološkog bolesnika

Dermatološki bolesnici u sklopu dolaska i traženja pomoći od strane dermatologa za smetnje koje pripisuju nekoj od dermatoloških bolesti nerijetko zahtijevaju uključivanje konzultativno-suradnog psihijatra upravo zbog potrebe multidisciplinarnog pristupa u liječenju ovih bolesnika. Dodatnu otegotnu okolnost predstavljaju situacije u kojima su dermatološki bolesnici duboko uvjereni u  dermatološku bolest i njezine simptome, odbijajući bilo kakvu povezanost sa psihičkim čimbenicima i zbog toga često samo djelomično, ili u cijelosti ne surađuju u liječenju. U takvim situacijama konzultativno-suradni psihijatar treba biti uključen u liječenje kroz procjenu potencijalnog psihološkog utjecaja kožnih bolesti na dermatološkog bolesnika, te rješavanjem svih temeljnih psihijatrijskih, ili psiholoških čimbenika koji doprinose nepoštivanju terapije. Konzultativno-suradni psihijatar ovakvu pomoć dermatološkim bolesnicima pruža putem jednokratnog pregleda, zatim kao član multidisciplinarnog tima sudjelujući tijekom trajanja cijelog stacionarnog dermatološkog liječenja u kojem blisko surađuje s dermatolozima pružajući tako sveobuhvatnu skrb ovim bolesnicima uključujući i dermatološke i psihološke aspekte njihovog stanja (1). Ovakav pristup poznat je i opisan kroz psihodermatologiju koja je definirana kao grana medicine koja proučava i liječi složeni odnos između psihičkog stanja i bolesti kože. Psihodermatologija prepoznaje da kožne bolesti mogu biti izvor psihičkih poremećaja i obrnuto, kao i da psihološka patnja ili negativni stres (distres) može vrlo često biti uzrok kožnih bolesti. Kao dio multidisciplinarnog tima konzultativno-suradni psihijatar na Klinici za dermatologiju sudjeluje u diferentnoj kliničkoj obradi bolesnika, pružajući psihoterapiju i/ili farmakoterapiju.

Kada govorimo o razlozima nesuradljivosti bolesnika s dermatološkom bolesti važno je istaći da je nesuradljivost uobičajena za sve bolesti, ali se najčešće javlja kod dermatoloških poremećaja i bolesti. Razloge ovako česte pojave nesuradljivosti treba promatrati kroz psihodermatološka stanja koja rezultiraju složenim interakcijama između dermatoloških oštećenja i različitih unutarnjih čimbenika kao što su osobnost bolesnika, stavovi bolesnika prema samoj bolesti koji vrlo često proizlaze iz sociokultorološkog miljea iz kojeg bolesnici dolaze, njihovog vanjskog izgleda do kojega dovode dermatološke promjene na koži i posljedične stigmatizacije ovi bolesnika. Psihološki distres značajno povećava morbiditet povezan s dermatološkim stanjem. U konačnici ovo rezultira nesuradljivošću dermatološkog bolesnika u liječenju. Zbog toga konzultativno-suradni psihijatri pomažu u otkrivanju i rješavanju temeljnih psiholoških čimbenika koji mogu dovesti do bolesnikove nesuradljivosti za vrijeme dermatološkog liječenja pružajući suport, psihoedukaciju i psihofarmakološke intervencije bolesnicima s ciljem poboljšanja pridržavanja planova liječenja i povećanja uključenosti bolesnika u liječenje.

Epidemiološki aspekt upućuje na to da unatoč sve većem broju znanstvenih publikacija o psihodermatologiji pravovremeno prepoznavanje i učinkovito liječenje ovih stanja ostaje nedovoljno (3). Prevalencija psihičkih poremećaja kod dermatoloških bolesnika iznosi 39%. Unatoč tome samo 21%ko psihijatara i 18% dermatologa pokazuje jasno razumijevanje psihodermatologije (3). Prema sličnoj publikaciji, 90 % kliničara u obje specijalnosti nije svjesno bilo kakvih komorbiditeta za bolesnike s ovim problematikama (4).

Jednu od najčešćih intervencija konzultativno-suradnog psihijatra kod dermatoloških bolesnika predstavlja nesuradljivost uslijed psihičke bolesti s kožnim manifestacijama. Ovdje ubrajamo shizofreniju i poremećaje iz spektra shizofrenije gdje nazočnost pozitivnih simptoma bolesti u vidu sumanutosti infestacije parazitima, i bizarnih halucinacija stvara kod bolesnika duboku uvjerenost u dermatološku bolest uslijed nedostatka uvida i kritičnosti, te posljedične nesuradljivosti u liječenju. Naravno uz pozitivne simptome bolesti prisutnost negativnih, afektivnih kognitivnih, i psihomotornih simptoma pružit će psihijatru diferencijalno dijagnostički potvrdu same bolesti. Ekbomov sindrom nazvan po  „Karl Axel Ekbom“ prvi je puta opisan 1937. Ekbomov sindrom ili deluzijska parazitoza rijetko je psihijatrijsko stanje karakterizirano nepokolebljivim, iracionalnim uvjerenjem da je osoba zaražena parazitima, crvima ili insektima. Ključni simptomi uključuju intenzivne, stvarne osjećaje puzanja ili ugriza (mravljenje), samonanesene ozljede kože pokušajem uklanjanja insekata i prikazivanje “dokaza” u posudama (znak kutije šibica). Početak psihofarmakoterapije predstavlja kod ovih bolesnika izazov nesuradljivosti, jer bolesnici odbijaju bilo kakav psihijatrijski tretman zbog stigme povezane s psihičkom bolešću i zbog čvrstog uvjerenja da imaju parazitsku infestaciju, a ne psihički poremećaj. Bolesnici mogu imati monosimptomatske sumanutosti u okviru perzistirajućeg sumanutog poremećaja i tada su sumanute ideje usmjerene na kožu  specifične i pojavljuju se kod bolesnika bez druge evidentne psihopatologije (bolesnici npr. zamišljaju da njihov izgled ili miris tijela vrijeđa druge ljude, pretjerano se brinu da imaju po život opasnu ili spolno prenosivu bolest). Zbog nedostatnog uvida i kritičnosti također posljedično dolazi do nesuradljivosti u liječenju ovih bolesnika. Tjelesni dismorfni poremećaj karakteriziran je pretjeranom zabrinutošću zbog manjih varijacija u boji ili teksturi kože ili prorijeđene kose. Vrlo često je prisutan simptom dismorfofobije. Takvi bolesnici provode doslovno sate svaki dan provjeravajući i ispitujući svoje “nedostatke” što posljedično dovodi do njihove disfunkcionalnosti u svakodnevnom funkcioniranju. Tjelesni dismorfni poremećaj obilježen je visokom stopom komorbiditeta s velikim depresivnim poremećajem što u slučaju neuključivanja ovih bolesnika u psihijatrijsko liječenje može rezultirati u određenom broju slučajeva i počinjenjem suicida. Neophodna je diferentna kliničke obrada da bi se zadobilo povjerenje bolesnika. Liazonski se psihijatar kroz svoju intervenciju ne smije konfrontirati s takvim bolesnicima, već što je moguće više upotrebljavati tehnike deeskalacije. Ovi su bolesnici u početku u otporu upućivanju psihijatru, ali kroz ispravno vođen razgovor tijekom pregleda postupno prihvaćaju pregled konzilijarnog psihijatra i uključivanje u psihijatrijsko liječenje.

Kada bolesnik sa psihičkom bolešću istovremeno ima i dermatološku bolest simptomi jedne i druge bolesti su u pravilu neugodni i zbog toga je rana intervencija dermatologa i psihijatra od posebne važnosti. Depresivni bolesnik često pati od smetnji spavanja bilo da se radi o smetnjama usnivanja i/ili prosnivanja, psihomotornog nemira i depresivnog raspoloženja kojeg dodatno potiču simptomi pruritusa uslijed malignog melanoma. Ali maligni melanom kao i drugi maligni tumori kože kod depresivnih bolesnika mogu dovesti do pojave i intenziviranja suicidalnih misli i pulzija.

Poremećaji ličnosti kao što su granični poremećaj ličnosti, histrionski, ili narcistički često dovode do emocionalne nestabilnosti bolesnika zbog straha od stigmatizacije, straha odbacivanja od drugih osoba, vlastite insuficijentnosti i neadekvatnosti (npr. psorijaza). Starije osobe koje boluju od neurokognitivnih poremećaja zbog deterioracije u sferi kognitivno mnestičkog funkcioniranja pokazuju nesuradljivost, jer često slabije čuju i posljedično nedovoljno dobro razumiju, ili brzo zaboravljaju i krivo interpretiraju upute dermatologa. Zbog svega gore navedenog bitan je strukturirani psihijatrijski intervju s ciljem što bolje evaluacije pacijentovog trenutačnog psihičkog stanja. Bolesnici koji uslijed manifestnih sumanutosti, obmana ćutila i/ili autodestruktivnih misli i pulzija ugrožavaju svoj i potencijalno tuđi život i zdravlje zahtijevaju hitno stacionarno psihijatrijsko liječenje (5,6).

Uzrok nesuradljivosti kod dermatoloških bolesnika može biti i bez komorbiditeta sa psihičkim bolestima, jer nesuradljivost sama po sebi ne mora značiti prisustvo nekog od psihičkih poremećaja ili psihičkih bolesti, a smatraju je glavnim uzrokom neuspjeha dermatološkog liječenja s čestim recidivima. Češća je kod kroničnih dermatoloških stanja kao što su akne, psorijaza i atopijskih dermatitisa gdje polovica pacijenata prestaje uzimati terapiju nakon godinu dana. Drugi razlog su ekonomski troškovi liječenja koji su često daleko veći od očekivanih za bolesnika uslijed čega bolesnik prekida dermatološko liječenje. Neugodnost odnosno sram uslijed preporučenog liječenja ometa bolesnikovu radnu rutinu jer zahtjeva česte lokalne primjene ili često doziranje lijekova koje su neugodne za bolesnika.

Slabo razumijevanje uzročnosti dermatološkog poremećaja ili bolesti, kao i opravdanosti i cilja liječenja uslijed postojanja predrasuda zbog jednostavnije strukturiranosti bolesnika, njihove slabije naobrazbe, ili jer dolaze iz sociokluturološki jednostavnijih sredina dovodi do nesuradljivosti. Upravo radi toga dermatolog mora za bolesnika njemu jednostavnim jezikom prenijeti znanstveno objašnjenje dermatološke bolesti, ciljeve liječenja i detalje liječenja (7,8). Strah bolesnika od nuspojava lijekova rezultira stalnim molbama da im se propišu najsigurniji lijekovi, u najmanjim dozama i u najkraćem mogućem roku i u konačnici njihovim nezadovoljstvom ako  to nije moguće učiniti onako kako su oni to očekivali uslijed čega dolazi do nesuradljivosti u liječenju. Neki bolesnici jednostavno ne žele nikakvu promjenu u svojoj dnevnoj rutini, ograničenja u navikama ili načinu života uslijed čega se ne pridržavaju danih uputa ili potpuno prekidaju dermatološko liječenje. Nedostatak povezanosti predstavlja vrlo važan dio bilo kojeg liječenja jer suradljivost bolesnika u ovom slučaju dermatološkom liječenju zahtijeva snažno povjerenje između dermatologa i pacijenta. Dermatolog mora kao i svaki drugi liječnik usprkos velikom broju dnevnih ambulanti pokazati poštovanje prema bolesniku tako da ga pažljivo sasluša bez prekidanja pružajući mu tako kroz konstruktivni razgovor potvrdu „da iz objekta postaje aktivni subjekt liječenja“ (9).

Kronična priroda brojnih kožnih poremećaja čini neke bolesnike indiferentnim prema liječenju. Zahtjevno je liječiti dermatološkog bolesnika koji ima psihički poremećaj ili bolest poput depresije, anksioznog poremećaja, poremećaja ličnosti ili fobičnog poremećaja. Kronična stanja kože poput psorijaze, akni, vitiliga ili ekcema čine pacijente depresivnima i apatičnima, zbog čega imaju 50% manju vjerojatnost pridržavanja uputa za liječenje. Zbog toga postoji vrlo jaka proporcionalna povezanost između indeksa kvalitete života u dermatologiji i pridržavanja liječenja. Kada se radi na postizanju rješenja s bolesnikom koji je odbio medicinski preporučeno liječenje, treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike: točnost i pouzdanost medicinske baze podataka, mogućnost shvaćanja ozbiljnosti očekivanog ishoda bolesti uslijed odbijanja liječenja, stupanj opterećenja ili rizika koji se pri tome stavlja na bolesnika i u kojoj mjeri bolesnik shvaća potencijalnu ozbiljnost situacije, ili uključeni rizik te stupanj hitnosti koji njegovo stanje predstavlja. Ovo predstavlja dodatnu dimenziju evaluacije prilikom egzamena dermatološkog bolesnika od strane konzultativno-suradnih psihijatara, koji pomažu u liječenju bolesnika koji ne surađuju u dermatološkom liječenju zbog psihičkih poremećaja i bolesti, ili psihološkog distresa uzrokovanog njihovim kožnim stanjima.

Ovakav interdisciplinarni model liječenja dovodi do prognostički boljeg terapijskog ishoda za bolesnike, smanjuje troškove zdravstvene zaštite i poboljšava ukupnu kvalitetu života bolesnika s dermatološkim stanjima.