Jesu li svi direktni oralni antikoagulansi jednako učinkoviti u prevenciji moždanog udara?

Moždani udar (MU) je iznenadni neurološki deficit koji nastaje uslijed opstrukcije arterijske cirkulacije ili moždanog krvarenja. Razlikujemo ishemijski moždani udar (85 % svih MU) koji nastaje zbog opstrukcije arterijske cirkulacije i hemoragijski moždani udar (15 % svih MU) koji nastaje zbog pucanja krvnih žila i moždanog krvarenja. Ovisno o zahvaćenom dijelu mozga dolazi do poremećaja funkcije, kliničke slike moždanog udara. Najčešće je riječ o poremećaju funkcije govora, asimetriji mimičke muskulature, unilateralne slabosti ekstremiteta, gubitku taktilnog osjeta, smetnji ravnoteže i drugih.

Najčešći uzroci prema učestalosti su aterosklerotski plakovi, tromboembolijski incidenti koji nastaju kao posljedica stvaranja tromba kod fibrilacije atrija (FA), netrombotske okluzije malih dubokih moždanih arterija koji nastaju kao posljedica dugotrajne neliječene ili neadekvatno liječene arterijske hipertenzije što za posljedicu ima hipertrofiju tunike medije arterija (nastaju lakunarni infarkti) ili zbog okluzivnih promjena arterija i pridružene hipotenzije što dovodi do hipoperfuzije opskrbnog područja zahvaćene arterije i razvoja ishemijskog moždanog udara.

Neovisno o uzroku, posljedica je ishemija moždanog parenhima i razvoj moždanog udara.

Rizik od moždanog udara je pet puta veći kod fibrilacije atrija (FA) u odnosu na opću populaciju i čini oko 15 % uzroka svih MU. Fibrilacija atrija može biti uzrokovana valvularnom srčanom greškom ( najčešće mitralnom insuficijencijom ili stenozom) ili se radi o nevalvularnoj fibrilaciji atrija. Uz odgovarajuće liječenje rizik od moždanog udara povezanog s fibrilacijom atrija može se smanjiti. Smatra se da bi se 2/3 moždanih udara koji nastaju zbog tromboembolijskog incidenta zbog FA moglo spriječiti adekvatnim liječenjem.

U liječenju fibrilacije atrija upotrebljavaju se lijekovi, antikoagulansi. Nekada se za tu svrhu koristio isključivo varfarin. Varfarin je antagonist vitamina K čiji se učinak temelji na smanjenju sinteze koagulacijskih proteina u jetri. Ima usku terapijsku širinu no i dalje se koristi u nekim indikacijama.

U liječenju nevalvularne FA zadnjih 15-ak godina u primjeni su direktni oralni antikoagulansi (DOAK). DOAK-i učinak postižu inhibicijom faktora zgrušavanja, trombina (dabigatran) ili inhibiciijom čimbenika Xa (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban). Prednost pred varfarinom očituje se u brzom nastupu djelovanja, fiksnom doziranju bez potrebe titriranja doze prema koagulacijskim parametrima PV, INR-a i učestalim potrebama vađenjem krvi kako bi se odredio antikoagulacijski učinak, manjom pojavom interakcija s hranom i drugim lijekovima te imaju manju učestalost intrakranijalnih krvarenja.

Navedeni lijekovi djeluju direktno na koagulacijski sustav i zbog toga i nose naziv direktni oralni antikoagulansi (DOAK).

Oprez je potreban kod bolesnika sa smanjenom bubrežnom funkcijom, kod bolesnika koji su izrazito pretili ili pak pothranjeni, kod bolesnika na hemodijalizi.

Kontraindikacije su aktivno krvarenje i stanja s velikim rizikom od krvarenja, zatajenje jetre, mehanički zalisci, trudnoća i dojenje.

Direktni oralni antikoagulansi danas predstavljaju standardnu terapiju za prevenciju moždanog udara u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija. Iako su svi DOAK-i pokazali visoku učinkovitost u smanjenju rizika od ishemijskog moždanog udara i sistemske embolije, među njima postoje određene razlike u farmakološkim svojstvima, sigurnosnom profilu i kliničkim dokazima, zbog čega izbor lijeka treba individualizirati.

Jedan od najbolje istraženih predstavnika ove skupine jest rivaroksaban.

Učinkovitost i sigurnost rivaroksabana potvrđene su u velikim randomiziranim kliničkim ispitivanjima te brojnim analizama iz svakodnevne kliničke prakse. U bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija rivaroksaban značajno smanjuje rizik od ishemijskog moždanog udara i sistemske embolije te predstavlja jednu od preporučenih opcija antikoagulacijskog liječenja prema važećim međunarodnim smjernicama. Njegov povoljan sigurnosni profil, jednostavna primjena u fiksnoj dozi i izostanak potrebe za rutinskim laboratorijskim praćenjem doprinose njegovoj širokoj primjeni u kliničkoj praksi.

Nedavno su objavljeni rezultati prvog randomiziranog head-to-head kliničkog ispitivanja kojim su izravno uspoređena dva direktna oralna antikoagulansa. Iako je navedeno istraživanje provedeno u bolesnika s venskom tromboembolijom, a ne u bolesnika s fibrilacijom atrija, ono predstavlja važan doprinos usporednoj procjeni sigurnosti i učinkovitosti ove skupine lijekova. Izbor antikoagulantne terapije i dalje treba individualizirati prema obilježjima bolesnika, bubrežnoj funkciji, komorbiditetima i riziku od krvarenja.