Kada uputiti pacijenta psihijatru?

Psihičke smetnje česte su u ordinaciji obiteljske medicine, a najviše se susreću depresivni i anksiozni poremećaji, nesanica, somatizacijske tegobe te problemi povezani sa stresom i uporabom psihoaktivnih tvari. Većina blažih i dijela umjerenih poremećaja može se započeti liječiti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uz praćenje simptoma, funkcionalnosti i rizika, dok psihijatrijsku procjenu zahtijevaju suicidalnost, heteroagresivnost, psihotični simptomi, manija, teška depresija, izrazito funkcionalno propadanje, dijagnostička nejasnoća i terapijska rezistencija.

Mentalni poremećaji prisutni su kod približno 15% opće populacije, a još su češći među osobama koje dolaze liječniku obiteljske medicine, gdje se procjenjuje prevalencija oko 20%. Upravo zato liječnik obiteljske medicine ima ključnu ulogu u ranom prepoznavanju smetnji, početnoj procjeni težine poremećaja, uvođenju prvih terapijskih mjera i pravodobnom upućivanju specijalistu kada je to klinički potrebno.

U svakodnevnoj praksi najčešće se susreću depresivni simptomi, generalizirana anksioznost, panične smetnje, simptomi povezani sa stresom, nesanica te psihičke tegobe koje se prezentiraju kroz tjelesne simptome. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti posebno su važni i problemi uzimanja alkohola ili drugih sredstava ovisnosti, kognitivne promjene, kao i pogoršanje suradljivosti u liječenju kroničnih somatskih bolesti zbog depresije ili anksioznosti, ali i pacijenti s iskustvom psihotičnih smetnji.

Kod probira i praćenja korisno je primijeniti kratke validirane instrumente. NICE preporučuje Whooley pitanja za depresiju te GAD-2, a po potrebi i GAD-7, za anksiozne poremećaje, uz dodatnu procjenu trajanja simptoma, intenziteta smetnji i utjecaja na svakodnevno funkcioniranje. Sama prisutnost simptoma nije dovoljna za odluku o upućivanju psihijatru; potrebno je procijeniti rizik, komorbiditete, dosadašnji odgovor na liječenje i stupanj onesposobljenosti.

Stigma prema osobama s psihičkim poremećajima i dalje je važna prepreka pravodobnom traženju pomoći, prihvaćanju dijagnoze i uključivanju u liječenje. Negativni stereotipi, strah od osude okoline, zabrinutost za povjerljivost podataka te samostigmatizacija mogu dovesti do odgađanja javljanja liječniku, umanjivanja simptoma i slabije terapijske suradljivosti.

Liječnik obiteljske medicine ima važnu ulogu u smanjenju stigme, ponajprije kroz jasan, nenametljiv i neosuđujući razgovor, normalizaciju činjenice da su psihički poremećaji česti i liječivi, te objašnjavanje da upućivanje psihijatru ne znači “kronicitet invaliditeta”, nego potrebu za dodatnom stručnom procjenom ili podrškom. Istraživanja pokazuju da stigma na razini zdravstvenog sustava i primarne zdravstvene zaštite može smanjiti dostupnost skrbi, dok intervencije usmjerene na edukaciju, kontakt i osnaživanje profesionalaca mogu pomoći u njezinu smanjenju.

Kod blažih i dijela umjerenih poremećaja opravdan je početak liječenja u ordinaciji obiteljske medicine kroz psihoedukaciju, aktivno praćenje, savjetovanje, kratke suportivne intervencije, poticanje higijene spavanja i svakodnevne strukture te, prema indikaciji, ordiniranje antidepresiva ili druge simptomatske terapije. Stepped-care pristup podrazumijeva da se najprije primijeni najmanje invazivna, ali učinkovita intervencija, a intenzitet liječenja povećava se prema težini kliničke slike i odgovoru na terapiju.

Za depresiju i anksiozne poremećaje postoje dobri dokazi da suradnički modeli skrbi između primarne i sekundarne zdravstvene zaštite poboljšavaju ishode u odnosu na uobičajenu skrb. Također, psihijatrijske konzultacije mogu omogućiti brzo dobivanje stručnog savjeta bez nužne neposredne specijalističke obrade, a istraživanja pokazuju da se u velikom dijelu slučajeva pacijenti mogu i dalje voditi u primarnoj zaštiti uz preporuke psihijatra.

Hitno, isti dan ili žurno, treba uputiti pacijenta kada su prisutne aktivne suicidalne misli (osobito s planom ili namjerom), raniji pokušaj suicida uz aktualno pogoršanje, homicidalne ideje, psihotični simptomi, intenzivna agitacija, sumnja na maniju ili akutna intoksikacija i apstinencijski sindrom s psihijatrijskim komplikacijama. Takva stanja prelaze okvir rutinskog zbrinjavanja u ordinaciji obiteljske medicine i zahtijevaju specijalističku procjenu sigurnosti, dijagnostike i terapije.

Redovito upućivanje psihijatru indicirano je kada simptomi perzistiraju unatoč adekvatno provedenom početnom liječenju, kada dolazi do pogoršanja unatoč intervenciji, kada postoji izražena funkcionalna onesposobljenost u radu, učenju ili odnosima, ili kada je dijagnoza nejasna. Uputiti treba i pacijente s mogućim bipolarnim poremećajem, psihotičnim poremećajem, složenim komorbiditetima, značajnim nuspojavama ili intolerancijom psihofarmaka, sumnjom na poremećaj osobnosti koji bitno komplicira liječenje, te kada psihičke tegobe ozbiljno narušavaju liječenje kroničnih somatskih bolesti.

Klinički je korisno razmišljati i o kvaliteti upućivanja, pri čemu su česti nedostaci izostanak opisa rizika, prethodno provedenog liječenja, podataka o tjelesnom zdravlju i razloga za upućivanje, što može otežati trijažu i komplicirati zbrinjavanje. Stoga bi uputnica trebala sadržavati vodeće simptome, trajanje i tijek smetnji, procjenu suicidnog rizika, aktualnu i raniju terapiju, komorbiditete, uporabu alkohola i droga te jasan razlog zbog kojeg se traži psihijatrijska obrada.

Većina čestih psihičkih tegoba započinje se prepoznavati i liječiti u ordinaciji obiteljske medicine, ali granicu za upućivanje određuju rizik, težina poremećaja, funkcionalno propadanje, dijagnostička složenost i neuspjeh početnog liječenja. Pravodobno upućivanje psihijatru osobito je važno kod suicidalnosti, heteroagresivnosti, psihoze, manije, teške depresije, terapijske rezistencije i složenih komorbiditeta, dok kvalitetna suradnja između obiteljske medicine i psihijatrije poboljšava dostupnost i kontinuitet skrbi.