Antikoagulantno liječenje u plućnoj emboliji

Antikoagulantna terapija temelj je liječenja akutnog tromboembolijskog događaja (VTE). Zbog svoje jednostavnosti primjene, učinkovitosti u sprječavanju ponovne tromboze i manjeg rizika od velikog krvarenja u usporedbi s antagonistima vitamina K, direktni oralni antikoagulansi (DOAK) preferirana su terapija u dugotrajnom liječenju. Kako bismo adekvatno liječili pacijenta s akutnom plućnom embolijom, potrebno je procijeniti rizik od neželjenih događaja (engl. adverse events). Procjena rizika temelji se na validiranim kliničkim alatima za stratifikaciju rizika u plućnoj emboliji, poput Hestia skora, PESI i sPESI, kao i na mjerenju određenih biomarkera (troponina, NT-proBNP-a, laktata) te procjeni funkcije desne klijetke ehokardiografijom ili MSCT plućnom angiografijom. Europsko kardiološko društvo, prema smjernicama iz 2019. godine, pacijente dijeli u četiri kategorije rizika (niski, intermedijarno niski, intermedijarno visoki i visoki rizik), dok smjernice Američkog kardiološkog udruženja (AHA) iz 2026. godine predviđaju pet kliničkih kategorija (A–E), uz do tri potkategorije.

Nakon postavljanja dijagnoze akutne plućne embolije MSCT plućnom angiografijom, koja je dijagnostička metoda izbora, važno je procijeniti zahtjeva li pacijent bolničko liječenje ili je moguće kućno liječenje uz terapiju DOAK-om ili niskomolekularnim heparinom (LMWH). Smjernice AHA podržavaju kućno liječenje bolesnika niskog rizika koji pripadaju kategorijama A (asimptomatski pacijenti s incidentnim nalazom) i B (simptomatski pacijenti s niskim rizikom procijenjenim stratifikacijskim alatima). Prema AHA smjernicama, pacijenti s PESI kategorijom I ili II, sPESI ≤ 0 ili Hestia skorom ≤ 0 mogu se otpustiti na kućno liječenje uz DOAK (npr. rivaroksaban) u terapijskoj dozi.

U određenim slučajevima terapija DOAK-om nije preporučena. Kod bolesnika s poznatim antifosfolipidnim sindromom antikoagulantno liječenje provodi se antagonistima vitamina K (varfarin). Iznimno, kod bolesnika sa samo jednim antifosfolipidnim protutijelom ili pozitivnim β2-glikoprotein protutijelom, DOAK se može razmotriti kao alternativa. U trudnoći su DOAK i varfarin potencijalno štetni te se preporučuje liječenje niskomolekularnim heparinom, dok se tijekom dojenja može koristiti i varfarin.

Pacijenti viših kategorija rizika zahtijevaju hospitalizaciju i inicijalno parenteralno liječenje niskomolekularnim ili nefrakcioniranim heparinom, osobito ako je planirano intervencijsko liječenje (mehanička trombektomija ili kateterom vođena tromboliza). Pacijenti visokog rizika s hemodinamskom nestabilnošću, unatoč antikoagulantnoj terapiji, zahtijevaju liječenje sistemskom trombolizom. Najčešće korišten protokol uključuje primjenu 100 mg alteplaze intravenskom infuzijom tijekom 2 sata.

Antikoagulantno liječenje plućne embolije može se podijeliti u nekoliko faza: fazu započinjanja, početnu fazu liječenja i produženu fazu liječenja. Trajanje antikogulatne terapije obično je 3–6 mjeseci od akutnog događaja. Produljeno trajanje profilaktičke antikoagulantne terapije indicirano je kod određenih pacijenata s perzistentnim rizičnim čimbenicima (maligne bolesti, autoimune bolesti, upalne bolesti crijeva) ili kod onih s rekurentnom plućnom embolijom.

Ako pacijent ima prvu epizodu plućne embolije provociranu značajnim reverzibilnim čimbenikom rizika, poput operacije u općoj anesteziji, prijeloma donjih ekstremiteta ili produljene hospitalizacije, terapija se može ukinuti nakon 3–6 mjeseci. Ako je embolija provocirana manjim reverzibilnim čimbenikom, potrebno je procijeniti kliničku korist produljene terapije te, u dogovoru s pacijentom, razmotriti produženu prevenciju tromboembolije.

U bolesnika s perzistentnim čimbenicima rizika ili recidivom tromboembolijskog događaja preporučuje se produljeno liječenje. Ako postoji indikacija za produljeno liječenje, nakon početne terapijske faze može se primijeniti smanjena doza rivaroksabana (10 mg jednom dnevno) ili apiksabana (2,5 mg dvaput dnevno). Ako pacijent ima kontraindikacije za daljnje antikoagulantno liječenje ili ga odbija, preporučuje se primjena acetilsalicilne kiseline.

Povremeno, tijekom produžene faze liječenja, može doći do recidiva tromboembolijskog događaja. U tom slučaju preporučuje se promjena skupine antikoagulantnog lijeka ili primjena pune terapijske doze ako je prethodno korištena smanjena doza.

Liječenje pacijenata s akutnim tromboembolijskim događajem može biti složeno. Temelj liječenja čine pravilna procjena rizika od neželjenih događaja te adekvatan odabir i trajanje antikoagulantne terapije. DOAK-i su se pokazali kao učinkovit i siguran izbor za inicijalno i produljeno liječenje plućne embolije u većine bolesnika s tromboembolijskim događajem.