Psihički poremećaji u osoba starije životne dobi

Starenjem dolazi do involutivnih promjena na organima i tkivima, pojavljivanja multimorbiditeta uslijed djelovanja više etioloških čimbenika, često atipične simptomatike bolesti zbog drukčije reaktivnosti i adaptacijskih sposobnosti organizma.

Uslijed starenja dolazi do kvantitativnih i/ili kvalitativnih i fizioloških promjena moždanih stanica koje se mogu odraziti na promjene koncentracije neurotransmitera dopamina, serotonina i noradrenalina.

U radu se prikazuju najčešći organski psihički poremećaji koji u starijoj životnoj dobi značajno narušavaju mentalno zdravlje i kvalitetu života osobe starije životne dobi i njezine obitelji.

Osobe starije životne dobi sve su brojnije što utječe na prevalenciju bolesti u starijoj dobi. Administrativno starija životna dob podrazumijeva osobe iznad 65 godina starosti iako danas često možemo naići na nesrazmjer između kronološke i biološke dobi. Razlikujemo normalno starenje od za starenje karakterističnih bolesnih procesa.

Psihogerijatrija je područje gerijatrije (od grčkih riječi: geron – starac, iatreia – liječenje) koje se bavi prevencijom, dijagnostikom, liječenjem i rehabilitacijom osoba sa psihičkim poremećajima u starijoj životnoj dobi. Psihogerijatrijski bolesnici su osobe životne dobi iznad 65 godina kod kojih su se mentalni poremećaji javili poslije 65. godine života, a po čemu se razlikuju od kroničnih duševnih bolesnika u toj životnoj dobi.

Ponekad je teško razlučiti psihičke promjene koje se smatraju normalnima za osobe starije životne dobi od onih koje su patološke te postaviti granicu među njima odnosno odrediti u kojem trenutku normalno prelazi u patološko.

Prevalencija psihičkih poremećaja u starijoj životnoj dobi je visoka, 30% osoba starije životne dobi ima barem jednu psihijatrijsku dijagnozu, 15 % depresiju, 5 % psihičke simptome demencije, 2 % alkoholizam.

Organski uvjetovani psihički poremećaji temelje se na dokazivoj organskoj etiologiji što uključuje razne uzroke koji dovode do poremećene funkcije mozga. Uvijek su izazvani disfunkcijom mozga koja može biti prolazna ili trajna. Praćeni su simptomima koji zahvaćaju sve psihičke funkcije – mogu biti poremećeni svijest, orijentacija, mišljenje, pamćenje, pažnja, koncentracija, opažanje, afekt, psihomotorika, doživljavanje vlastite ličnosti, raspoloženje i ponašanje.

Etiologija organski uvjetovanih psihičkih poremećaja može biti neurološka (epilepsija, neoplazma, trauma glave, CVI), farmakološka (alkohol, hipnotici, anksiolitici, lijekovi za kardiovaskularni sustav, anestetici, kortikosteroidi, tiroidni hormoni, antikonvulzivi, antineoplastici, antikolinergici), uvjetovana otrovanjem plinovima ili teškim metalima (kisik, ugljikov dioksid, ugljikov monoksid, olovo, živa), uslijed nedostatka nutritivnih čimbenika (tiamin, piridoksin, cijanokobalamin), metabolička (hepatalna encefalopatija, uremička encefalopatija, hipoglikemija, hiperglikemija), endokrinološka (tumori pituitarne žlijezde i hipotalamusa, hipertiroidizam, hipotireoidizam, disfunkcija spolnih hormona, feokromocitom), uslijed zaraznih bolesti (AIDS, encefalitis), uslijed autoimunih bolesti (autoimuni lupus, vaskulitis), uslijed neurodegenerativnih bolesti.

Najčešći patofiziološki procesi koji uzrokuju organski uvjetovane psihičke poremećaje obuhvaćaju sljedeće bazične mehanizme:

– nedostatak glukoze i kisika koji su osnovni supstrati za metaboličke procese u središnjem živčanom sustavu

– poremećaje na razini sinaptičke transmisije

– poremećaje na razini elektrolitnog disbalansa

– poremećaj na razini moždanih anatomskih struktura budući da funkcioniranje mozga ovisi o preciznim anatomskim odnosima.

Organski uvjetovani psihički poremećaji dijele se prema mjestu nastanka patološkog procesa i prema tijeku.

Prema mjestu nastanka mogu biti primarni (u užem smislu) kada je patološki proces smješten u mozgu (bolest, upala, ozljeda) i sekundarni (simptomatski) kada primarna bolest locirana izvan središnjeg živčanog sustava uzrokuje disfunkciju mozga (upalne, metaboličke, endokrinološke, hematološke, imunološke bolesti).

Prema tijeku razlikujemo akutni i kronični moždani sindrom.

Akutni moždani sindrom je akutna reakcija središnjeg živčanog sustava – delirij.

Kronični moždani sindrom je progresija akutnog moždanog sindroma – demencija.

Delirij je akutna reakcija središnjeg živčanog sustava na promijenjene uvjete u odnosu na one u kojima on inače funkcionira. Javlja se nagla dezorijentiranost, konfuznost, dezorganizirano ponašanje. Obično traje od funkcija (brzi oblik). Rjeđe može postupno prelaziti u kronični moždani sindrom odnosno demenciju gdje dolazi do propadanja kognitivnih funkcija (sporiji oblik).

Najčešći uzroci delirija u starijoj životnoj dobi jesu: cerebrovaskularne bolesti, kardiovaskularne bolesti, predoziranje lijekovima, nagli prestanak uzimanja lijekova, operativni zahvati u općoj anesteziji, stres, trauma glave, metaboličke bolesti, infekcije, neoplazme, demencija. Posebno značajno mjesto u etiologiji delirija osoba starije životne dobi imaju različiti lijekovi, naročito oni s antikolinergičkim učinkom.

Delirij se očituje kvalitativnim poremećajem svijesti (dezorijentacija u vremenu i prostoru i prema osobama), poremećajem pažnje, poremećajem pamćenja, obmanama osjetila, najčešće vidnim halucinacijama (bijeli miševi, mreže, paukovi) na koje se javljaju emocije i ponašanje koji su sukladni sadržaju halucinacija, dezorganizirano mišljenje (nepovezani govor bez ciljne tendencije), poremećajem ciklusa budnost – spavanje (često se javlja nesanica uz noćne more koje se stapaju s halucinacijama, a može se javljati i pospanost), poremećaj psihomotorike (nemir i hiperaktivnost, nesvrsishodni pokreti, tremor), emocionalne reakcije (tjeskoba, strah, razdražljivost, euforija, agresivnost), vegetativni simptomi (tahikardija, hipertenzija, tremor, profuzno znojenje, crvenilo lica, proširenje zjenica), neurološki simptomi (disnomija, disgrafija).

Halucinantna slika manifestira se nemirom, deluzijama, halucinacijama, intenzivnim strahom gdje postoji opasnost od nekontroliranog bijega osobe.

Anksiozno – paničnu sliku karakterizira nemogućnost kognitivne kontrole s posljedičnom anksioznošću i paničnim reakcijama na beznačajne podražaje (nemir, tahikardija, crvenilo lica, znojenje, hiperventilacija, učestalo mokrenje).

Kod slike smetenog stanja osoba je mirna, smješka se, usporena je, konfabulira, zbunjena je, daje općenite odgovore na konkretna pitanja.

Organski psihički poremećaji u starijoj životnoj dobi često imaju postupan i šuljajući početak, a oboljela osoba se teško odlučuje na psihijatrijsko liječenje. Najčešće obitelj traži pomoć tek kada poremećaj uznapreduje i uzrokuje socijalnu i obiteljsku disfunkcionalnost i gubitak samostalnosti. Uslijed navedenog osoba starije životne dobi često dolazi na prvo psihijatrijsko liječenje preko hitne psihijatrijske ambulante što je vrlo stresno za nju kao i za njenu obitelj. Razlog tome je često stigma vezana uz prisutnost psihičkog poremećaja.

Najčešći je poremećaj u dobi iznad 65 godine života. Često je dvojbena diferencijalna dijagnoza između depresije i rane demencije jer se u sklopu teške depresije mogu javiti i simptomi pseudodemencije. Depresija se očituje padom raspoloženja, gubitkom energije, volje i interesa za svakodnevnim aktivnostima, nesanicom, gubitkom apetita uz pad tjelesne težine, poteškoćama u usmjeravanju i održavanju pažnje i koncentracije, idejama beznađa i besperspektivnosti, gubitkom samopoštovanja i samopouzdanja. Kod depresivnih bolesnika često se može javiti i nemir, strah, iritabilnost, verbalna i tjelesna agresivnost te suicidalnost. Bolesnici znaju često imati hipohondrijske preokupacije – glavobolje, opstipaciju, umor i bolove.

Kliničko obilježje organskog maničnog poremećaja je povišeno raspoloženje koje karakterizira euforija i teatralno ponašanje. S obzirom na to da predominirajuće pozitivno raspoloženje nije stabilno osobe mogu postati vulgarne, nedistancirane, plačljive, razdražljive, a kada im se u nečemu proturječi hostilne. Psihomotorno ubrzanje koje se javlja kod osoba tijekom manije vidljivo je kroz povišenu fizičku aktivnost, brzi govor kojeg je teško prekinuti, neprestano i iznenadno mijenjanje teme razgovora, nepromišljeno i impulzivno ponašanje. Ključni simptom manije je hiposomnija. Povećani seksualni nagon može dovesti do smanjenja moralnih kriterija. Uočljiva je sklonost pretjeranom trošenju novca, pretjeranom planiranju i sudjelovanju u mnogobrojnim aktivnostima istovremeno, povećanju i lakom ostvarenju socijalnih kontakata, ponekad i pretjeranom konzumiranju alkohola.

Organski anksiozni poremećaj u starijoj životnoj dobi imaju najčešće obilježja generalizirane anksioznosti ili paničnog poremećaja.

Kod generalizirane anksioznosti javljaju se pretjerana, trajna briga i napetost, nerealan pogled na probleme, nemir, nervoza, iritabilnost, napetost mišića, glavobolje, znojenje, teškoće koncentracije, mučnina, teškoće usnivanja i prosnivanja, drhtavica, osobu je lako preplašiti.

Obilježje paničnog poremećaja su panični napadi koji su praćeni simptomima vegetativnog živčanog sustava poput lupanja srca, boli u prsištu i osjećajem gušenja, drhtanjem, vrtoglavicom, mučninom, strahom od smrti, osjećajem navale topline, hladnoće ili bockanja.

Anksioznost osoba starije životne dobi najčešće je reaktivna, kronična i može se javiti uslijed osjećaja bespomoćnosti koji se ispoljava zbog stalnog straha osobe starije životne dobi da će joj se nešto dogoditi i da će ostati bez tuđe pomoći. Tada je doživljaj vlastite insuficijencije izrazito prenaglašen.

Organski sumanuti poremećaji karakteriziran je perzistentnim ili ponavljajućim sumanutostima koje mogu biti praćene halucinacijama. Sumanutosti su najčešće progonstvene i pod njihovim utjecajem bolesnici često postaju agresivni. Ako sumanuti poremećaj počinje u starijoj životnoj dobi naziva se parafrenijom.

Sliku bolesti je 1919. godine opisao Serka i izdvojio ju je kao posebnu, kroničnu progresivnu produktivnu psihozu osoba starije životne dobi. Uz sumanutost i halucinacije mogu biti izraženi i poremećaji pamćenja, govora te razdražljivost koja tijekom trajanja bolesti prelazi u emocionalnu tupost. Ta se bolest često spominje u psihijatrijskoj literaturi, ali nozološki nikad nije općepriznata nego se pretežno označava oblikom kasne shizofrenije.

Stanja subjektivnog stresa koja remete socijalno funkcioniranje kod osoba starije životne dobi često nastaju u razdoblju prilagodbe na značajnu životnu promjenu ili kao posljedica stresnog životnog događaja (tjelesna bolest, gubitak supružnika, odlazak iz vlastitog doma u ustanovu).

Poremećaj prilagodbe se može manifestirati depresivnim raspoloženjem, anksioznošću, zabrinutošću, osjećajem nesposobnosti za savladavanjem zadataka, nemogućnošću planiranja budućnosti i ustrajavanja u postojećoj situaciji uz određeni stupanj nesposobnosti u izvršavanju svakodnevnih životnih aktivnosti. Ponekad je osoba sklona dramatičnom ponašanju ili nastupima nasilnosti.

U bolesnika s kroničnim nezaraznim bolestima, a nakon spoznaje bolesnika da boluje od kronične tjelesne bolesti ili snosi tjelesne posljedice akutnog tjelesnog zbivanja poput cerebrovaskularnog inzulta, kardiovaskularne bolesti, artritisa, kronične bolesti pluća, bubrega i jetara najčešće dolazi do depresivnosti uz nemogućnost prilagodbe na novonastale životne okolnosti i ograničenja koje one nose. Depresija znatno ometa tjelesni oporavak bolesnika jer ga onemogućava da kao aktivni sudionik provodi rehabilitaciju uslijed oslabljenih ego snaga i kognitivnih kapaciteta. Kod dekompenzacije osnovne tjelesne bolesti mogu se pojaviti delirantna stanja.

Osnovna obilježja organskog poremećaja ličnosti jesu emocionalna labilnost, impulsi za zadovoljenjem potreba bez razmatranja posljedica ili normi socijalnog ponašanja (krađa, neprimjereno seksualno ponašanje, halapljivo uzimanje hrane, zanemarivanje higijene).

Kod organske halucinoze javljaju se perzistirajuće ili ponavljajuće vidne ili slušne halucinacije koje se događaju pri jasnoj svijesti pri čemu je uvid očuvan.

Obuhvaća sniženu (stupor) ili povišenu (uzbuđenje) psihomotornu aktivnost udruženu s katatonim simptomima (mutizam, negativizam, automatska poslušnost, zauzimanje i održavanje neprikladnih položaja, stereotipija, voštana savitljivost ekstremiteta – prisilni položaji).

Oporavak od virusnog ili bakterijskog encefalitisa mogu biti popraćene promjenama u ponašanju obično reverzibilna karaktera.

Nakon težih ozljeda glave koje su bile popraćene gubitkom svijesti javlja se postkomocijski sindrom obilježen glavoboljom, vrtoglavicom, umorom, razdražljivošću, smetnjama koncentracije, oštećenjem pamćenja, emocionalnom uzbuđenošću, depresivnošću i anksioznošću.

Organski poremećaj u osoba starije životne dobi liječe se psihofarmacima koji obuhvaćaju anksiolitike, hipnotike, antidepresive, stabilizatore raspoloženja i antipsihotike u ovisnosti od kliničke manifestacije poremećaja, a razmišljajući pritom i o ostalim lijekovima koje osoba uzima i mogućim interakcijama među njima. Potrebno je napomenuti i nuspojave psihofarmaka koje se mogu pojaviti i radi kojih je potrebno lijek koji je izazvao neželjenu nuspojavu zamijeniti drugim lijekom.

Kod osoba starije životne dobi radi smanjene količine vode u organizmu, usporenog metabolizma, multimorbiditeta i uporabe lijekova za liječenje kroničnih nezaraznih bolesti, psihofarmaci se moraju primjenjivati oprezno, sporo titrirati i u manjim terapijskim dozama nego kod osoba mlađe i srednje životne dobi.

Povećanje broja starijih osoba u društvu te znatna učestalost psihičkih poremećaja među starijima razlog su povećanog zanimanja psihijatrije za tu dobnu skupinu.

Psihofarmakoterapija osoba starije dobi predstavlja klinički izazov jer zahtjeva poznavanje farmakodinamike, farmakokinetike, nuspojava i interakcija psihofarmaka, ali i drugih lijekova.

U održavanju samopoštovanja i samopouzdanja osobe starije životne dobi od izuzetne su važnosti psihoterapijski pristup i socioterapija, korisna uporaba slobodnog vremena, pronalaženje mogućnosti preostalog funkcioniranja u odnosu na tjelesne, psihičke i socijalne promjene.

Pristup osobi starije životne dobi usmjeren je na osobu i situaciju te problem što zahtjeva rješenja unutar već utvrđenih osobnih okvira bez zahtjevnijih promjena ličnosti uz uključivanje i edukaciju obitelji ako je ona dostupna i suradljiva.

Psihički i ponašajni simptomi demencija različitih etiologija predstavljaju poseban izazov u liječenju, pa o tome nekom drugom prigodom.