TEST

Manična epizoda u okviru bipolarnog poremećaja predstavlja klinički hitno stanje koje zahtijeva pravodobno i učinkovito farmakološko liječenje. Aripiprazol, antipsihotik s parcijalnim agonističkim djelovanjem na dopaminske D2/D3 receptore i serotoninske 5-HT1A receptore te antagonističkim djelovanjem na 5-HT2A receptore, zauzima važno mjesto u terapiji akutne manije. Cilj ovoga rada jest prikazati suvremene spoznaje o učinkovitosti, sigurnosti i kliničkoj primjeni aripiprazola u liječenju manične epizode, temeljene na recentnim randomiziranim kontroliranim istraživanjima, meta-analizama i smjernicama. Aktualni dokazi u literaturi potvrđuju njegovu učinkovitost u monoterapiji i kao dodatak stabilizatorima raspoloženja, uz relativno povoljan metabolički profil, ali uz povećani rizik od akatizije i aktivacijskih nuspojava. Aripiprazol predstavlja racionalan izbor u individualiziranom liječenju bolesnika s bipolarnom manijom.

Bipolarni poremećaj jedan je od značajnih čimbenika funkcionalne onesposobljenosti na globalnoj razini, a manične epizode osobito doprinose povećanom riziku hospitalizacije, suicidalnosti i psihosocijalne disfunkcije. Farmakološko liječenje akutne manije temelji se na primjeni stabilizatora raspoloženja i antipsihotika, pri čemu suvremene smjernice naglašavaju važnost individualiziranog pristupa (1,2).

U novijim smjernicama, uključujući ažurirane preporuke CANMAT/ISBD, aripiprazol se svrstava među lijekove prve linije za liječenje akutne manije, kako u monoterapiji tako i u kombinaciji s litijem ili valproatom (1). Njegov specifičan mehanizam djelovanja razlikuje ga od klasičnih dopaminskih antagonista te doprinosi njegovom kliničkom profilu učinkovitosti i podnošljivosti.

Aripiprazol djeluje kao parcijalni agonist dopaminskih D2 i D3 receptora, čime modulira dopaminergičku neurotransmisiju ovisno o bazalnoj aktivnosti sustava te se često opisuje kao „dopaminski stabilizator”. U uvjetima dopaminergičke hiperaktivnosti, kakva se pretpostavlja u maničnoj epizodi, može funkcionalno smanjiti dopaminsku signalizaciju, dok u stanjima niže aktivnosti djeluje parcijalno agonistički. Uz to, djeluje kao parcijalni agonist 5-HT1A i antagonist 5-HT2A receptora, što dodatno doprinosi njegovim antipsihotičnim i stabilizirajućim učincima (3).

Takav farmakodinamski profil povezuje se s nižim rizikom metaboličkih nuspojava u usporedbi s nekim drugim atipičnim antipsihoticima, ali i s većom učestalošću akatizije i subjektivnog nemira (4). Smatra se da parcijalni agonizam na D2 receptorima, uz relativno očuvanu dopaminergičku aktivnost u nigrostrijatalnom sustavu, doprinosi pojavi ovih nuspojava. Ta „aktivirajuća” komponenta ima klinički značaj jer, uz potencijalni rizik od nemira, odražava i manju sedativnost lijeka, što u određenih bolesnika može biti terapijska prednost, a u drugih ograničenje u liječenju manije.

Noviji klinički dokazi o učinkovitosti aripiprazola u liječenju akutne manične epizode proizlaze iz meta-analiza koje uključuju velik broj randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Velika  meta-analiza Kishi i sur. (2022), pokazala je da je aripiprazol statistički značajno učinkovitiji od placeba u smanjenju simptoma akutne manije, uz dobru ukupnu tolerabilnost (5). U istoj analizi svrstan je među lijekove s povoljnim odnosom učinkovitosti i podnošljivosti.

Nadalje, sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih istraživanja (Miura i sur., 2020) potvrđuju da antipsihotici, uključujući aripiprazol, imaju značajan antimanični učinak, pri čemu se isti zamjećuje relativno rano tijekom liječenja (6).

Kombinirana terapija također ima važnu ulogu. Istraživanja pokazuju da dodatak aripiprazola litiju ili valproatu povećava vjerojatnost terapijskog odgovora u bolesnika s parcijalnim odgovorom na monoterapiju (1,5). U usporedbi s nekim drugim antipsihoticima, poput olanzapina ili kvetiapina, aripiprazol se povezuje s manjim metaboličkim opterećenjem, ali i s manjim sedativnim učinkom.

Prema ažuriranim CANMAT/ISBD smjernicama (2021), aripiprazol se preporučuje kao terapija prve linije za akutnu maniju, kako u monoterapiji tako i u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja (1).

Slično tome, NICE smjernice naglašavaju ulogu antipsihotika u liječenju manije, pri čemu izbor lijeka treba temeljiti na profilu nuspojava, prethodnom odgovoru i komorbiditetima (2).

Ove smjernice naglašavaju važnost individualizacije terapije, pri čemu aripiprazol ima posebno mjesto u bolesnika kod kojih je poželjno smanjiti metabolički rizik.

Aripiprazol se općenito smatra metabolički povoljnijim antipsihotikom, s manjim rizikom povećanja tjelesne mase, dislipidemije i hiperprolaktinemije u usporedbi s nekim drugim antipsihoticima (4,5). Međutim, njegov profil nuspojava obilježen je povećanim rizikom od: akatizije, psihomotornog nemira, nesanice, tremora

Meta-analize potvrđuju da je akatizija jedna od najčešćih nuspojava aripiprazola, što može utjecati na adherenciju i zahtijeva klinički oprez (5).

Aripiprazol je osobito prikladan u sljedećim kliničkim situacijama:

• akutna manija uz potrebu za brzom stabilizacijom
• bolesnici s povećanim metaboličkim rizikom
• parcijalni odgovor na litij ili valproat (augmentacija)
• raniji dobar terapijski odgovor na aripiprazol

S druge strane, treba biti oprezan u bolesnika s izraženom anksioznošću, nesanicom ili ranije klinički evidentiranom sklonošću akatiziji.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi primjena aripiprazola u liječenju manične epizode nosi nekoliko specifičnih obilježja koja nadopunjuju dokaze iz kliničkih istraživanja.

Prvo, iako se aripiprazol ubraja među učinkovite antimanične lijekove, njegova relativno niska sedativnost može predstavljati ograničenje u bolesnika s izraženom psihomotornom agitacijom i nesanicom. U takvim slučajevima često je potrebno privremeno kombiniranje s benzodiazepinima ili drugim sedativnijim antipsihoticima u inicijalnoj fazi liječenja.

Drugo, akatizija kao najčešća nuspojava može se klinički pogrešno interpretirati kao perzistiranje ili pogoršanje maničnih simptoma. Stoga je važno razlikovati nuspojavu od osnovne psihopatologije, osobito u ranoj fazi terapije, te pravodobno prilagoditi dozu ili uvesti simptomatsku terapiju.

Treće, u bolesnika s izraženim metaboličkim rizikom (pretilost, dijabetes, metabolički sindrom) aripiprazol može predstavljati terapijski izbor s povoljnijim profilom u odnosu na neke druge antipsihotike, što je osobito važno u dugoročnom liječenju bipolarnog poremećaja.

Naposljetku, kliničko iskustvo pokazuje da bolesnici koji su prethodno dobro reagirali na aripiprazol često ponovno postižu dobar terapijski odgovor, što naglašava važnost anamnestičkih podataka pri odabiru farmakoterapije.

Aripiprazol predstavlja učinkovitu i klinički relevantnu terapijsku opciju u liječenju akutne manične epizode u bipolarnom poremećaju. Suvremeni dokazi potvrđuju njegovu učinkovitost i prihvatljiv sigurnosni profil, uz specifične nuspojave koje zahtijevaju kliničko praćenje. Njegovo mjesto u terapiji posebno dolazi do izražaja u individualiziranom pristupu liječenju, osobito u bolesnika s povećanim metaboličkim rizikom ili parcijalnim odgovorom na stabilizatore raspoloženja.