Depresija i antidepresivi u Parkinsonovoj bolesti: asimptomatska i klinički manifestna faza bolesti

Parkinsonova bolest (PD) je kronična neurodegenerativna bolest središnjeg živčanog sustava, karakterizirana propadanjem dopaminergičkih neurona u supstanciji nigri. Klinički, bolest se najčešće manifestira hipokinezama, bradikinezama, rigorom, tremorom i posturalnom nestabilnošću. Osim motoričkih simptoma, i nemotorički simptomi koji smanjuju kvalitetu života oboljelih, a među njima je depresija najčešća.

Depresija se obično javlja već u asimptomatskoj fazi bolesti kada motorički simptomi još nisu izraženi, a prisutna je i u klinički manifestnoj fazi, kada su motorički simptomi već prisutni i dijagnoza postavljena. Ovdje razmatramo prevalenciju, patofiziološke mehanizme, kliničke karakteristike depresije te ulogu antidepresiva u obje faze bolesti.

Definicija asimptomatske faze

Asimptomatska faza PD-a označava period prije pojave klasičnih motoričkih simptoma, koji mogu trajati i nekoliko godina. U ovom stadiju patologija još ne zahvaća dopaminergičke neurone supstancie nigre, pa bolesnik pacijent obično ne primjećuje tremor, bradikinezu ili rigidnost, ali ima simptome depresije, anksioznost, poremećaj spavanja, gubitak osjeta mirisa i autonomne disfunkcije. Ovi simptomi su često prisutni i mogu predvidjeti bolest.

Prevalencija depresije u predkliničkoj fazi

Istraživanja pokazuju da depresija može prethoditi dijagnozi PD-a i nekoliko godina. Studije sugeriraju da oko 20–40% pacijenata s PD-om ima depresivne simptome prije kliničke dijagnoze. Takva depresija često je blaga do umjerena, a karakteriziraju je:

• Anhedonija (gubitak interesa i zadovoljstva)
• Apatija
• Smanjena motivacija
• Poremećaji spavanja
• Mentalni zamor

Mehanizmi depresije u predkliničkoj fazi

Depresija u ranoj fazi PD-a je rezultat neurobioloških promjena:

• Degeneracija dopaminergičkih neurona u mezolimbičkom sustavu smanjuje motivaciju i nagradu.
• Promjene serotoninskog i noradrenergičkog sustava (n.raphe i locus coeruleus) doprinose osjećaju tuge i anksioznosti.
• Upalne promjene i oksidativni stres u mozgu također su povezani s poremećajem raspoloženja.

Antidepresivi u predkliničkoj fazi

U predkliničkoj fazi liječenje depresije može poboljšati kvalitetu života i potencijalno usporiti napredovanje neurodegeneracije kroz posredne mehanizme neuroprotekcije. Najčešće korištene skupine antidepresiva uključuju:

• Selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) – sigurni i učinkoviti za dugotrajnu primjenu (escitalopram)
• Serotonin-noradrenalin-  inhibicija ponovne pohrane (SNRI) – korisni kod pacijenata s izraženom apatijom i umorom (mirtazapin, venlafaksin)
• Dopamin-noradrenalin – inhibicija ponovne pohrane (transportera):  u liječenju depresije, hipersomnije, hiperfagije i u svrhu prestanka pušenja, te kao adjuvant kod slabijeg odgovora na tipične serotonergike. Nosi rizik od epileptičkih napadaja, hipertenzije (bupropion)
• Triciklički antidepresivi (TCA) – učinkoviti, ali imaju više nuspojava, stoga se rjeđe koriste u ranoj fazi (amitriptilin, nortriptilin)

Cilj terapije u predkliničkoj fazi je ublažiti simptome depresije, smanjiti kognitivne poremećaje i poboljšati svakodnevno funkcioniranje.

Definicija klinički manifestne faze

Klinički manifestna faza PD-a karakterizira prisutnost jasnih motoričkih simptoma koji omogućuju dijagnozu prema kliničkim kriterijima (UK Brain Bank criteria ili MDS criteria). U ovoj fazi, depresija je često izraženija i obično je odgovor na samu bolest, a njezin utjecaj na funkcionalnost pacijenta je značajno veći.

Prevalencija i kliničke karakteristike depresije u simptomatskoj fazi PD

Studije navode da je depresija prisutna u 30–50% pacijenata s klinički potvrđenom PD-om. U ovoj fazi depresija je češće umjerena do teška i može biti povezana s:

• Intenzivnijim motoričkim simptomima
• Kognitivnim padom i demencijom
• Smanjenom kvalitetom života
• Povećanim rizikom od institucionalizacije

Simptomi uključuju klasične depresivne znakove, ali i tipične PD‑specifične manifestacije: apatiju, sporost u ponašanju, smanjenu emocionalnu ekspresiju (maskirani izraz lica).

Mehanizmi depresije u klinički manifestnoj fazi

Osim neurobioloških promjena koje su prisutne kao i u predkliničkoj fazi, u ovoj fazi depresiju mogu dodatno pogoršati:

• Psihološki stres vezan za kroničnu bolest
• Socijalna izolacija i smanjena mobilnost
• Farmakološki učinci PD lijekova, npr. dopaminergičkih agonista ili levodopa terapije
• Kognitivni poremećaji i progresivna demencija

Neurokemijski uzroci depresije uključuju daljnju degeneraciju dopaminergičkih, serotonergičkih i noradrenergičkih neurona, što dodatno pogoršava raspoloženje i motivaciju.

Liječenje depresije u klinički manifestnoj fazi

Terapija depresije u ovoj fazi zahtijeva kombinirani pristup:

1. Farmakološki:
   • SSRI i SNRI ostaju prva linija.
   • MAO-B inhibitori mogu ublažiti depresivne simptome jer djeluju na dopaminergičke neurone i manjim dijelom na serotonergičke
   • TCA se ponekad koriste kod rezistentnih slučajeva, uz oprez zbog kardiovaskularnih nuspojava.
   • Dopaminergički agonisti (pramipeksol) mogu ublažiti depresivne simptome jer djeluju i na sustav nagrađivanja
   • DNRI – bupropion pripada skupini supstitucijskih amfetamina, ima relativno slab utjecaj na dopaminergičke neurone, ali je ipak klinički značajan
2. Nemedikamentozni pristupi:
   • Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT)
   • Fizička aktivnost i rehabilitacija
   • Socijalna podrška i grupna terapija

Cilj je poboljšati raspoloženje, motivaciju i kvalitetu života, te smanjiti rizik od depresivne rezistencije i suicidnog ponašanja.

Depresija je česta i značajna komplikacija Parkinsonove bolesti koja se pojavljuje i prije nego što motorički simptomi postanu vidljivi. U predkliničkoj fazi, depresija često prođe neliječeno, dok u klinički manifestnoj fazi ima izraženiji utjecaj na funkcionalnost, kvalitetu života i kognitivne sposobnosti pacijenata i obično se liječi u sklopu Parkinsonove bolesti.

Antidepresivi, posebno SSRI i SNRI, predstavljaju standardnu terapiju, dok se DNRI, TCA i dopaminergički agonisti koriste selektivno. Kombinacija farmakološke i nemedikamentozne terapije (KBT, fizička aktivnost, socijalna podrška) daje najbolje rezultate. Pravovremeno prepoznavanje i liječenje depresije u obje faze može poboljšati kvalitetu života i potencijalno modificirati tijek neurodegeneracije.

Zaključno, prepoznavanje i razumijevanje depresije u Parkinsonovoj bolesti, te odgovarajuće liječenje u predkliničkoj i klinički manifestnoj fazi, ključno je za sveobuhvatnu skrb o oboljelima.