Mogućnosti liječenja terapijski rezistentne depresije

U ambulanti obiteljske medicine tegobe pacijenata kao pritisak u prsima, nesanica, osjećaj anticipirajućeg straha, nemir te razne psihosomatske reakcije poput palpitacija, gastričnih tegoba ili tenzijske glavobolje nerijetko predstavljaju dijagnostički izazov. Osim što će bolesnika uputiti na somatske pretrage, liječnik će posumnjati i na anksiozno-depresivni sindrom.

Anksioznost se može prolazno pojaviti tijekom određenih životnih okolnosti, i to je najčešći uzrok traženja supporta i liječničke pomoći zbog anksioznosti. Međutim, treba biti oprezan jer se anksioznost može manifestirati i u sklopu razvoja depresivnog poremećaja.

Iako je uvriježeno mišljenje kako je tipičan simptom depresije isključivo tužno (depresivno) raspoloženje, depresija je mnogo više od toga. Poremećaj je koji zahvaća sve aspekte bolesnikova života. Depresivni pacijenti se osjećaju klonulo i bezvoljno, anergični su, inapetentni, tjeskobni, manifestiraju osjećaj krivice i manjak samopouzdanja. Učestali su brojni somatski komorbiditeti. S progresijom bolesti postaju disfunkcionalni uz teškoće u ostvarivanju i održavanju kvalitetnih međuljudskih odnosa, što vodi u “začarani krug” pogoršavanja simptoma i sve većeg povlačenja u sebe.

Od velike važnosti je stoga pravovremeno prepoznati depresiju i pacijenta uputiti na pregled u psihijatrijsku ambulantu, gdje će specijalist nakon kliničkog intervjua i upotrebe dijagnostičkih skala procijeniti o psihičkom statusu pacijenta i započeti daljnju obradu te, ako je potrebno, uključiti bolesnika u psihijatrijski tretman.

Depresija je jedan od najčešćih poremećaja s kojima se psihijatri susreću, a od depresije u nekom trenutku života oboli oko 19% žena i 11% muškaraca. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, depresija predstavlja treći javnozdravstveni problem u svijetu. Procjenjuje se da će depresija do 2030. predstavljati najveći teret za cjelokupni zdravstveni sustav. Takvi podatci potvrđuju da depresija uvelike pridonosi padu kvalitete života, radnog, socijalnog i kognitivnog funkcioniranja.

Depresija je epizodična bolest, a preko 50% bolesnika doživi više od jedne depresivne epizode, koje se prema dijagnostičkim kriterijima mogu okarakterizirati kao blage, umjerene, teške bez psihotičnih simptoma i teške sa psihotičnim simptomima. Ako se radi o nesezonskom obrascu pojavljivanja, postavlja se dijagnoza Ponavljajućeg depresivnog poremećaja. Ako se pak izmjenjuju epizode depresivnog i povišenog raspoloženja, radi se o Bipolarnom afektivnom poremećaju (BAP). Manji broj pacijenata iskusi sezonski obrazac javljanja depresivnih epizoda, karakteristično u jesen i zimu, a tada diferencijalno-dijagnostički treba posumnjati na Sezonski afektivni poremećaj (SAP).

Postavljanje ispravne dijagnoze važno je za pravilan odabir terapije. Uobičajeno je kombinirati psihoterapiju i farmakoterapiju.

Iako se nekada depresija, u sklopu dualističkog pristupa u medicini, opisivala kao endogena (biološki uvjetovana) ili egzogena depresija (izazvana okolišnim čimbenicima, najčešće stvarnim ili simboličnim gubitkom), suvremeno tumačenje opisuje depresiju kao višedimenzionalnu bolest. Depresija je prema tome produkt složene interakcije bioloških, psihosocijalnih, bihevioralnih i kulturalnih čimbenika tijekom života pojedinca. Možemo reći kako se nasljeđuje predispozicija za pojavu bolesti, tako da je rizik obolijevanja 2-3 puta veći u srodnika koji dijele genetsko nasljeđe kao i obiteljsku sredinu s određenim psihosocijalnim karakteristikama.

Više je teorija o nastanku depresije, od kojih je najpoznatija neurotransmitorska teorija, temeljena na znanstvenim dokazima o deficitu monoamina serotonina, noradrenalina i dopamina u središnjem živčanom sustavu. U istraživanjima je potvrđena i uloga glutamata i GABA-e u nastanku depresije. Prema neurotrofnoj teoriji, snižene su koncentracije neurotrofnog čimbenika, od kojih najvažniju ulogu ima BDNF, ključan u proliferaciji i preživljavanju neurona te u održavanju neuroplastičnosti stvaranjem novih sinapsi. Potvrđena je upalna etiologija depresije, a do sada su najviše istraženi upalni parametri interleukini i CRP. Dokazano je kako su povišene vrijednosti IL-6 povezane s gubitkom apetita i energije, s pojavom anhedonije, poremećajima spavanja, ali i sa suicidalnim ponašanjem. Svakako se ne treba izostaviti teorija poremećenoga cirkadijanoga ritma. Brojna istraživanja potvrđuju da većina depresivnih bolesnika ima jedan od oblika nesanice, što je sastavni dio kliničke slike depresije. Vice versa, remećenje dnevnih ritmova pridonosi razvoju afektivnih poremećaja. Stoga su sve brojnija istraživanja o funkciji „unutarnjeg biologijskog sata“ u suprahijazmatskoj jezgri hipotalamusa i njezinoj ulozi u liječenju depresivnog poremećaja.

Optimalnim pristupom smatra se kombinacija psihoterapije i farmakoterapije. Antidepresivi su indicirani u liječenju anksioznih i depresivnih simptoma. Anksiolitici, odnosno sedativi, mogu se propisivati, najčešće u početku bolesti jer je za potpuni učinak antidepresiva potrebno i nekoliko tjedana. Važno je ispravno odabrati terapiju prvog izbora, sukladno vodećim simptomima. Najčešće se propisuju antidepresivi iz skupine SIPPS-a (fluoksetin, escitalopram, fluvoksamin, sertralin i paroksetin), dualni antidepresivi (duloksetin i venlafaksin), mirtazapin te vortioksetin. Kod SAP-a terapija prvog izbora je fototerapija. Od važnosti su također kontinuirani suport i psihoedukacija te ponekad i socioterapijske metode liječenja.

Nakon postizanja remisije, važno je nastaviti uzimati terapiju u dogovoru s liječnikom  barem još 6 do 12 mjeseci kako bi se spriječilo ponovno javljanje bolesti, a kod bolesnika s težom kliničkom slikom ili većim brojem depresivnih epizoda i znatno dulje.

Uspješno se može liječiti oko 2/3 pacijenata, sa zadovoljavajućim fazama remisije te adekvatnim funkcionalnim oporavkom. Kada na primjenu dva ili više antidepresiva iz različitih kemijskih skupina u terapijskoj dozi i kroz dovoljno dug vremenski period (6 do 8 tjedana) ne dođe do zadovoljavajućeg poboljšanja, govorimo o terapijski rezistentnoj depresiji (TRD). Takvih bolesnika je oko 30% i predstavljaju veliki izazov u svakodnevnoj psihijatrijskoj praksi. Veća je učestalost psihijatrijskih hospitalizacija i suicidalnog ponašanja, a veći je i stupanj oštećenja radnog i socijalnog funkcioniranja.

U slučajevima terapijske rezistencije potrebno je pažljivo uzeti anamnezu te isključiti eventualne pogreške u dosadašnjem liječenju, određene somatske komorbiditete i nepovoljne dugotrajne egzogene faktore. Također treba uzeti u obzir specifičnosti metabolizma samog pacijenta, odnosno učiniti farmakogenetičko testiranje te dodatnu laboratorijsku obradu. Psihijatar pristupa liječenju pacijenta individualno, a kao terapija izbora u obzir dolazi nekoliko metoda.

Augmentacija: adjuvantna je terapija dodavanjem lijeka antidepresivnoj farmakoterapiji, pri čemu dodatni lijek nije antidepresiv. U obzir dolaze atipični antipsihotici (kvetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, lurasidon), litij, noviji stabilizatori raspoloženja (antiepileptici lamotrigin, natrijev valproat) i hormoni štitnjače.

Terapija svjetlom (fototerapija): dnevno svjetlo visokog intenziteta 10000 lx emitira se putem sofisticirane lampe s UV filterom u jutarnjim satima ambulantnim ili stacionarnim putem na psihijatrijskom odjelu. Pri tome pacijenti nastavljaju uzimati antidepresivnu farmakoterapiju. Učinkovitost fototerapije kod TRD-a je oko 53%. Uobičajena je primjena kroz dva mjeseca, a kod SAP-a se može aplicirati od pojave simptoma u jesen ili zimu pa sve do proljeća. Metoda je dobro podnošljiva i bez značajnijih nuspojava, a potreban je oprez kod bolesti oka, graničnog poremećaja ličnosti, težih somatskih bolesti i BAP-a.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT): električna je stimulacija mozga u općoj anesteziji kod teških i rezistentnih kliničkih slika depresije, BAP-a i shizofrenije te se smatra najučinkovitijom terapijskom metodom (oko 80%). EKT se primjenjuje isključivo u specijalnim bolničkim uvjetima u stručnom timu psihijatra, anesteziologa i med. sestara/tehničara uz monitoriranje vitalnih funkcija. Prethodno je potrebno učiniti opsežnu laboratorijsku obradu te pregled interniste, anesteziologa i po potrebi neurologa.

Transkranijalna magnetna stimulacija (TMS): neinvazivna je stimulacija moždane kore impulsima magnetnog polja, a prije primjene obavlja se mapiranje područja koje će biti tretirano.

Esketamin: intranazalna primjena S-enantiomera racemičnog ketamina u spreju obavlja se ambulantnim putem u bolničkim uvjetima prema zadanoj shemi. Esketamin ostvaruje antidepresivni učinak kao antagonist NMDA receptora.

Depresija je jedan od najčešćih psihičkih poremećaja koji se susreću u psihijatrijskoj ambulanti. Holistički pristup bolesniku obuhvaća biološke, psihoterapijske i socioterapijske metode liječenja, uz podršku okoline. Nažalost, oko 30% oboljelih je refrakterno na antidepresivno liječenje, što kronificira simptome i sprječava funkcioniranje u radnom i obiteljskom okruženju, povećava učestalost komorbiditeta, broj hospitalizacija i suicidalni rizik.

Takvim bolesnicima potrebno je omogućiti dodatne metode liječenja prema indikaciji i ozbiljnosti kliničke slike: augmentaciju, fototerapiju, TMS, esketamin i EKT.

Kratice:

BDNF: engl. brain-derived neurotrophic factor, moždani neurotrofni čimbenik

NMDA: N-metil-D-aspartat

SIPPS: selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina