Bolesnik s perifernom arterijskom bolesti u ambulanti obiteljskog liječnika

Periferna arterijska bolest (PAB) predstavlja oblik aterosklerotske bolesti u kojoj dolazi do suženja arterija, najčešće donjih ekstremiteta. PAB je povezan s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja, amputacija, te s lošijom kvalitetom života. Liječnici obiteljske medicine ključni su za rano prepoznavanje, uvođenje inicijalne terapije i dugoročno praćenje bolesnika. Nažalost, bolesnici s PAB-om često ostaju neprepoznati i nisu optimalno liječeni.

Rizični čimbenici za razvoj PAB-a identični su onima za koronarnu i cerebrovaskularnu bolest:

• Pušenje je najznačajniji reverzibilni rizični čimbenik, povećava rizik za PAB 2-4 puta.
• Šećerna bolest: povećava rizik za nastanak i progresiju PAB-a.
• Dislipidemija: povišeni LDL-kolesterol ima ključnu ulogu u aterogenezi.
• Arterijska hipertenzija
• Dob >65 godina, ili >50 godina s drugim rizičnim čimbenicima
• Kronična bubrežna bolest
• Muški spol i pozitivna obiteljska anamneza

Polivaskularna bolest (zahvaćenost više vaskularnih regija aterosklerotskom bolesti) česta je i povezana s lošijom prognozom.

Anamneza i fizikalni pregled

Bolesnici mogu biti asimptomatski ili simptomatski. Najčešći simptom su intermitentne klaudikacije – bol u mišićima ekstremiteta (npr. potkoljenica) pri hodu koja se povlači u mirovanju. Ostali simptomi su:

• Bol u mirovanju
• Ulkusi koji ne cijele
• Hladnoća i promjena boje ekstremiteta

Fizikalni pregled uključuje palpaciju perifernih pulseva, auskultaciju femoralne, karotidne i abdominalne regije te pregled kože i noktiju.

Dijagnostičke metode

Pedobrahijalni indeks (ABI)

• Prva dijagnostička metoda u ordinaciji obiteljske medicine
• ABI < 0,90 potvrđuje PAB.
• ABI > 1,40 ukazuje na nekompresibilne arterije, česte u dijabetičara i starijih osoba
• Osjetljivost: 68-84%, specifičnost: 84-99%.

Dodatne metode

• Duplex ultrazvuk: lokalizira i kvantificira lezije (osjetljivost 88%, specifičnost 95%).
• CT angiografija/MR angiografija: koristi se prije odluke o revaskularizaciji.
• Tkivna oksimetrija: procjena vijabilnosti tkiva.
• Testovi hodanja (6-minutni test, test opterećenja) u svrhu funkcionalne evaluacije.

Promjena životnog stila

• Prestanak pušenja: najučinkovitija nefarmakološka mjera.
• Tjelesna aktivnost: nadzirani programi hodanja (3x tjedno po 30-60 min kroz barem 3 mjeseca) produljuju hodnu prugu.
• Prehrana: mediteranski tip prehrane
• Redukcija tjelesne mase kod prekomjerne tjelesne težine i pretilosti.

1. Antitrombocitna terapija

• Acetilsalicilna kiselina (ASK) (75-100 mg) ili klopidogrel (75 mg) kod simptomatskih bolesnika.

• Kombinacija ASK i rivaroksabana u vaskularnoj dozi (2,5 mg dvaput na dan) učinkovitija je od same ASK za smanjenje velikih kardiovaskularnih događaja i velikih događaja na ekstremitetima, uz napomenu o povećanom riziku krvarenja, ali bez veće učestalosti intracerebralnih ili životno ugrožavajućih krvarenja.

• DAPT (dvojna antitrombocitna terapija) se primjenjuje nakon endovaskularne intervencije (1-3 mjeseca).

2. Hipolipemijska terapija

• Statini (npr. atorvastatin ili rosuvastatin) za sve PAB bolesnike.
• Ciljni LDL-kolesterol: <1,4 mmol/L
• Dodati ezetimib ili PCSK9 inhibitor ako nije postignut terapijski cilj.

3. Antihipertenzivna terapija

• Ciljne vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka su 120 do 129 mmHg
• ACE inhibitori ili ARB su prva linija zbog vaskularne protekcije.

4. Kontrola glikemije

• Ciljni HbA1c <7%
• SGLT2 inhibitori i GLP-1 RA imaju dodatne vaskularne koristi.

5.Cilostazol

• Inhibitor fosfodiesteraze tip 3

• produljuje hodnu prugu kod intermitentnih klaudikacija.
• Kontraindiciran je u bolesnika sa zatajivanjem srca.

Indicirana je u bolesnika s:

• Kritičnom ishemijom ekstremiteta
• Teškim simptomima unatoč optimalnoj terapiji

Nakon revaskularizacije praćenje se preporučuje najmanje jednom godišnje, uključujući procjenu kliničkoga stanja, određivanje ABI indeksa i po potrebi ultrazvučne preglede.

Liječnici obiteljske medicine bi trebali:

• Redovito procjenjivati simptome i funkcionalni status bolesnika
• Pratiti kontrolu rizičnih čimbenika
• Poticati suradljivost bolesnika
• Provoditi pregled ekstremiteta i palpaciju perifernih pulseva