Bolest perifernih arterija – ključna uloga liječnika obiteljske medicine u ranom prepoznavanju i liječenju aterosklerotske bolesti

Bolest perifernih arterija (BPA) predstavlja jednu od manifestacija sistemske ateroskleroze i često je zanemareni pokazatelj povećanog kardiovaskularnog rizika. Njezina prevalencija raste s dobi, osobito među osobama starijima od 65 godina, dijabetičarima i pušačima. Rana dijagnoza i pravovremeno upućivanje mogu značajno smanjiti morbiditet i mortalitet, a upravo su liječnici obiteljske medicine važni za njeno prepoznavanje.

Ateroskleroza, kao kronični upalni proces, ne zahvaća isključivo koronarne ili cerebralne krvne žile – često se manifestira i na perifernim arterijama, posebice donjih ekstremiteta. U više od 50% slučajeva BPA je asimptomatska, što dodatno naglašava potrebu za sustavnim probirima. Pacijenti s BPA imaju trostruko veći rizik od infarkta miokarda i moždanog udara. Neliječena BPA može dovesti do ozbiljnih posljedica, uključujući kritičnu ishemiju uda (CLI), što često rezultira netraumatskim amputacijama donjih ekstremiteta. CLI je najteži oblik BPA, karakteriziran bolovima u mirovanju, ulceracijama ili gangrenom, a bez pravovremenog liječenja, značajan postotak pacijenata suočava se s amputacijom ili smrću unutar godine dana od postavljanja dijagnoze. Epidemiološki podaci iz Hrvatske ukazuju na zabrinjavajući trend porasta smrtnosti od BPA. Istraživanje objavljena u časopisu “Cardiologia Croatica” analiziralo je smrtnost od BPA u razdoblju od 2011. do 2020. godine i utvrdilo značajan porast smrtnosti od 2018. godine u svim regijama Hrvatske, s najvećim povećanjem u Gradu Zagrebu, gdje je zabilježen porast od 60,71% kod muškaraca i 38,13% kod žena u usporedbi s 2011. godinom. Osim toga, podaci sugeriraju da su stope velikih amputacija donjih ekstremiteta u srednjoistočnoj Europi, uključujući Hrvatsku, približno 30 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, što je znatno više u usporedbi sa zapadnoeuropskim zemljama gdje su stope ispod 20 na 100.000. Ovi podaci naglašavaju potrebu za ranom dijagnozom i agresivnim liječenjem BPA kako bi se spriječile ozbiljne komplikacije poput amputacija. Inicijative poput kampanje “Noga glavu čuva” Hrvatske Endovaskularne Inicijative (HEVI) usmjerene su na povećanje svijesti o BPA i kritičnoj ishemiji uda, s ciljem smanjenja učestalosti amputacija kroz edukaciju i preventivne mjere. Uloga liječnika obiteljske medicine ključna je u prepoznavanju simptoma BPA, provođenju probira i upućivanju pacijenata na daljnju dijagnostiku i liječenje, čime se može značajno smanjiti rizik od netraumatskih amputacija i poboljšati ishodi za pacijente.

Jedan od glavnih simptoma na koji pacijenti često ukazuju jest bol u potkoljenicama koja se javlja tijekom hodanja, poznata kao intermitentna klaudikacija. Ova bol rezultat je ishemije mišićnog tkiva zbog suženja ili okluzije arterijskih krvnih žila, najčešće uslijed aterosklerotskog procesa. Bol se tipično javlja nakon određene udaljenosti hoda, a povlači se nakon nekoliko minuta odmora. Pritom je korisno procijeniti udaljenost nakon koje se bol pojavljuje (hodna pruga), jer može poslužiti kao objektivni pokazatelj težine bolesti i progresije kroz vrijeme. Drugi važan simptom jest osjećaj hladnoće u stopalima, koji upućuje na smanjenu perifernu perfuziju. Utrnulost ili parestezije mogu biti posljedica kronične hipoperfuzije perifernih živaca, dok je slab ili nepalpabilan periferni puls (najčešće a. dorsalis pedis i a. tibialis posterior) klinički znak koji sugerira značajno smanjeni dotok krvi distalno od mjesta arterijske stenoze ili okluzije. Kod pregleda je važno usporediti obje strane, kako bi se uočile eventualne razlike u perfuziji. Nezacijeljene rane na stopalu ili potkoljenici, posebno one koje nastaju bez jasnog precipitirajućeg uzroka (npr. trauma), upućuju na moguću kritičnu ishemiju donjih ekstremiteta. Ovakve rane, često smještene na prstima ili petama, sporo cijele ili uopće ne cijele te mogu progredirati do nekroze ili gangrene ukoliko se ne intervenira na vrijeme. Procjena statusa rane (veličina, dubina, znakovi infekcije, rubovi) te lokalna temperatura i boja kože važni su za daljnje vođenje liječenja. U anamnezi je od ključne važnosti prikupiti podatke o prisutnosti čimbenika rizika za aterosklerotsku bolest, uključujući pušenje (koje je najjači modificirajući čimbenik za BPA), arterijsku hipertenziju, dislipidemiju, šećernu bolest (osobito tip 2) te kardiovaskularne bolesti poput angine pektoris, infarkta miokarda ili cerebrovaskularnih incidenata. Ovi faktori ne samo da povećavaju vjerojatnost postojanja periferne arterijske bolesti, već ukazuju i na povišeni ukupni kardiovaskularni rizik pacijenta, što zahtijeva sveobuhvatan terapijski pristup.

Klinički pregled može otkriti brojne kliničke znakove koji upućuju na postojanje bolesti perifernih arterija (BPA). Jedan od osnovnih elemenata pregleda je palpacija perifernih arterijskih pulseva, osobito arterije dorsalis pedis i arterije tibialis posterior. Oslabljeni ili nepalpabilni pulsevi ukazuju na smanjenu arterijsku perfuziju distalnih dijelova ekstremiteta. Uz to, korisno je provesti auskultaciju femoralnih i karotidnih arterija kako bi se otkrili vaskularni šumovi, koji mogu upućivati na prisutnost hemodinamski značajne stenoze ili turbulentnog protoka uslijed aterosklerotskih promjena. Pregled kože i noktiju može otkriti trofičke promjene karakteristične za kroničnu ishemiju, uključujući atrofiju kože, promjene boje, zadebljanje noktiju, usporeni rast te eventualne ulceracije, osobito na prstima i petama. Također je važno procijeniti temperaturu i boju ekstremiteta – hladnoća, bljedilo ili cijanoza dodatno potvrđuju sumnju na arterijsku insuficijenciju i smanjeni periferni krvni protok. Ove kliničke komponente zajedno omogućuju ranu identifikaciju BPA i usmjeravanje daljnje dijagnostike.

U diferencijalnoj dijagnozi intermitentnih klaudikacija i sumnje na BPA potrebno je razmotriti više kliničkih entiteta koji mogu oponašati simptome arterijske insuficijencije. Pažljivom analizom anamneze i fizikalnog pregleda, često je moguće već na razini primarne zdravstvene zaštite razlikovati aterosklerotsku od neaterosklerotske etiologije. Jedna od najčešćih dijagnoza koja imitira vaskularnu klaudikaciju je lumbalna spinalna stenoza, kod koje dolazi do neurogene klaudikacije zbog kompresije korijena živaca u lumbalnom dijelu kralježnice. Za razliku od BPA-a, bol u ovom slučaju češće zahvaća glutealnu regiju, natkoljenice i potkoljenice te se ne povlači nužno s mirovanjem, već se smanjuje kada se pacijent sagne prema naprijed ili sjedne – tzv. “shopping cart sign”. Simptomi su često obostrani, praćeni osjećajem slabosti i nestabilnosti, a pri pregledu se nalaze očuvani periferni pulsevi i nedostatak trofičkih promjena na koži. Slična (ali jednostrana) se simptomatika javlja kod radikulopatija poput lumboishialgije. Periferna neuropatija, najčešće dijabetička, može također uzrokovati osjećaj boli, pečenja ili utrnulosti u nogama. Međutim, ti simptomi nisu inducirani naporom, već su kontinuirani ili izraženiji u mirovanju i noću. Distribucija senzoričkih smetnji prati obrazac „čarapa“, a pulsevi ostaju uredni. Klinička slika može biti dodatno potkrijepljena podacima o ranijoj dijagnozi šećerne bolesti, kroničnoj konzumaciji alkohola ili neurotoksičnoj terapiji. Kronična venska insuficijencija također može uzrokovati bol u donjim ekstremitetima, ali ona se pogoršava pri stajanju i dužem sjedenju, a ublažava pri elevaciji nogu. Edemi potkoljenica, hiperpigmentacije kože i prisutnost venskih ulkusa, osobito na medijalnoj strani potkoljenice, usmjeravaju liječnika prema venskoj etiologiji. U ovim slučajevima pulsevi su uredni, a ekstremiteti su topli. Muskuloskeletni uzroci boli, kao što su miofascijalni bolni sindromi ili artropatije, karakterizirani su lokaliziranom boli koja se provocira palpacijom ili specifičnim pokretima. Za razliku od klaudikacija, bol nije predvidljivo inducirana hodanjem, a simptomi se često pogoršavaju pri opterećenju pojedinog zgloba ili segmenta. Trofičke promjene izostaju, a vaskularni status ostaje očuvan. U slučajevima akutne boli u potkoljenici potrebno je isključiti entitete poput Bakerove ciste ili tromboze dubokih vena. Kod oboje dolazi do nagle boli, često jednostrano, s mogućim oticanjem ekstremiteta. Kod tromboze može biti prisutna i lokalna toplina, dok Bakerova cista može biti palpabilna u poplitealnoj jami. Odsutnost tipičnih klaudikacija i očuvani periferni pulsevi pomažu u razlikovanju od BPA. Kompresijski vaskularni sindromi, poput entrapment sindroma a. popliteae ili sindroma prednjeg kompartmenta, češći su kod mladih sportaša. Bol se javlja pri visokom stupnju napora, ne i u svakodnevnim aktivnostima, a može biti praćena promjenama pulsa ovisno o položaju ekstremiteta. Ovi sindromi ne koreliraju sa sustavnim čimbenicima rizika za aterosklerozu, a klinički pregled u mirovanju može biti potpuno uredan. Temeljna klinička diferencijacija između aterosklerotske BPA i drugih entiteta uključuje analizu odnosa boli s naporom, brzinu i način olakšanja simptoma, status perifernih pulseva, prisutnost trofičkih promjena na koži te kontekst rizičnih čimbenika. Kod BPA, bol je jasno inducirana fizičkim naporom i povlači se nakon nekoliko minuta mirovanja, pulsevi su oslabljeni ili nepalpabilni, koža je hladna, a moguće su i ulceracije u distalnim dijelovima ekstremiteta. Za razliku od toga, u većini diferencijalnih dijagnoza bol nije ovisna o naporu, a vaskularni status ostaje očuvan. Na temelju pažljivo uzete anamneze i detaljnog kliničkog pregleda, liječnik može s velikom sigurnošću razlikovati aterosklerotsku bolest od drugih uzroka boli u donjim ekstremitetima, čime se osigurava pravilno usmjeravanje daljnje dijagnostike i liječenja.

Kod sumnje na BPA, važno je što ranije postaviti objektivnu dijagnozu, a idealna početna pretraga u ordinaciji obiteljske medicine je mjerenje pedo-brahijalnog indeksa (ankle-brachial index, ABI). Riječ je o jednostavnoj, neinvazivnoj, brzoj i reproducibilnoj metodi koja omogućuje procjenu arterijske perfuzije donjih ekstremiteta. ABI se izračunava kao omjer sistoličkog tlaka u gležnju i nadlaktici, a vrijednosti manje od 0,9 upućuju na prisutnost BPA. Posebno niske vrijednosti, ispod 0,4, ukazuju na tešku ishemiju ekstremiteta i visok rizik od komplikacija poput ulceracija i amputacija. ABI se preporučuje učiniti u više kliničkih situacija. Prije svega, riječ je o probiru u populaciji starijoj od 65 godina, neovisno o prisutnosti simptoma, s obzirom na visoku prevalenciju subkliničke aterosklerotske bolesti u toj dobnoj skupini. Također, probir je opravdan i kod osoba starijih od 50 godina koje imaju izražene čimbenike rizika, osobito pušenje ili šećernu bolest, koji značajno povećavaju vjerojatnost razvoja periferne ateroskleroze. ABI se svakako preporučuje i kod pacijenata s već poznatom aterosklerotskom bolešću na drugim vaskularnim teritorijima, kao što su koronarna bolest (npr. angina pektoris) ili cerebrovaskularna bolest (npr. prethodni moždani udar), jer je prisutnost BPA u toj skupini česta i dodatno povećava ukupni kardiovaskularni rizik. Konačno, svi bolesnici koji navode simptome intermitentne klaudikacije, poput bolova u potkoljenicama prilikom hodanja koji se povlače u mirovanju, kandidati su za ABI testiranje kao prvi korak u dijagnostičkoj obradi. Uloga liječnika obiteljske medicine je prepoznati ove rizične skupine i pravovremeno inicirati dijagnostiku kako bi se postigla rana identifikacija BPA, smanjio rizik od komplikacija i omogućilo adekvatno upućivanje na specijalističku obradu i ciljana terapijska intervencija.

Kod pozitivnog nalaza koji upućuje na BPA, obiteljski liječnik ima ključnu ulogu u koordinaciji daljnje dijagnostike i liječenja. Prvi korak uključuje upućivanje pacijenta odgovarajućem specijalistu – angiologu, kardiologu ili vaskularnom kirurgu – radi potvrde dijagnoze, procjene težine bolesti i određivanja optimalnog terapijskog pristupa. Paralelno s time, liječnik primarne zdravstvene zaštite treba započeti sekundarnu prevenciju, što uključuje strogu kontrolu arterijskog tlaka, lipidnog profila i glikemije, kao i uvođenje odgovarajuće antitrombotske terapije prema važećim smjernicama. Osim farmakoloških mjera, iznimno je važno kontinuirano poticati promjene životnog stila. Poseban naglasak stavlja se na prestanak pušenja, koji je jedan od najvažnijih čimbenika rizika te na uvođenje redovite tjelesne aktivnosti, prilagođene funkcionalnim mogućnostima pacijenta, s ciljem poboljšanja perifernog krvotoka i usporavanja progresije bolesti. BPA nije samo lokalni problem donjih ekstremiteta – ona je ogledalo sistemske aterosklerotske bolesti. Obiteljski liječnici su u jedinstvenoj poziciji da rano otkriju simptome i znakove, ciljano primijene probirne metode poput ABI-ja te iniciraju pravovremenu terapiju i upućivanje. U konačnici, ovakav proaktivan pristup ne spašava samo udove, nego i živote.

Antitrombotska terapija: antiagregacijska terapija i rivaroksaban

Upotreba antiagregacijske monoterapije, dualne terapije ili kombinirane terapije acetilsalicilne kiseline (ASK) i rivaroksabana u liječenju BPA ovisi o kliničkom statusu bolesnika, prisutnosti simptoma, prisutnosti vaskularnih intervencija i ukupnom kardiovaskularnom riziku. Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC), kao i rezultati velikih kliničkih ispitivanja poput COMPASS studije, nude jasne kriterije za odabir optimalnog terapijskog pristupa. Antiagregacijska monoterapija, najčešće u obliku ASK-a u dozi od 75 do 100 mg dnevno, preporučuje se bolesnicima s dokumentiranom aterosklerotskom BPA koji su asimptomatski ili imaju blage simptome poput umjerene intermitentne klaudikacije, bez prethodnih vaskularnih događaja kao što su revaskularizacija, infarkt miokarda ili amputacija. Ova terapija odgovarajuća je i za bolesnike bez izraženih komorbiditeta, odnosno kod kojih nije prisutna polivaskularna bolest te u situacijama gdje postoji povećan rizik od krvarenja ili druge kontraindikacije za primjenu rivaroksabana – uključujući ozbiljnu bubrežnu insuficijenciju, aktivna krvarenja ili potrebu za antikoagulacijom iz drugih razloga. Neposredno nakon endovaskularnih intervencija (posebno nakon implantacije stenta), obično se uvodi dvojna antiagregacijska terapija – DAPT (najčešće ASK i klopidogrel). DAPT se preporučuje kratkoročno, najčešće u trajanju od 1 do 3 mjeseca. U nekim slučajevima, ovisno o tipu stenta i individualnom trombotskom riziku, DAPT se može produžiti do 6 mjeseci, ali produžena DAPT kod BPA nije standardna praksa već služi kao privremena postproceduralna mjera radi sprečavanja trombotskih komplikacija i reokluzije. S druge strane, kombinirana terapija ASK-a i rivaroksabana u dozi od 2,5 mg dvaput dnevno preporučuje se bolesnicima sa simptomatskom BPA, osobito onima koji su u visokom kardiovaskularnom riziku. Takav pristup osobito je koristan nakon vaskularnih intervencija na donjim ekstremitetima, bilo kirurških ili endovaskularnih, gdje doprinosi smanjenju rizika od reokluzije, tromboze stenta, ponovne hospitalizacije te amputacije. Kombinacija ASK-a i rivaroksabana ima dokazano povoljan učinak u smanjenju učestalosti velikih kardiovaskularnih događaja (MACE), kao i velikih neželjenih ishoda na ekstremitetima (MALE), osobito kod bolesnika s polivaskularnom aterosklerotskom bolešću, koja uključuje i koronarnu i periferno-arterijsku komponentu. Međutim, budući da kombinirana terapija povećava rizik od krvarenja, uključujući gastrointestinalna i potencijalno intrakranijalna krvarenja, odluku o njenom uvođenju treba donositi individualno, nakon pažljive procjene koristi i rizika te uz praćenje bubrežne i jetrene funkcije. Uobičajeni je postupak uz DAPT i kombiniranu terapiju ASK i rivaroksabana uvesti i inhibitor protonske pumpe radi gastroprotekcije. U konačnici, izbor antitrombocitne terapije treba temeljiti na kliničkoj slici, ciljevima liječenja i sigurnosnom profilu bolesnika, pri čemu je uloga obiteljskog liječnika u identifikaciji kandidata za intenzivniju terapiju i koordinaciji s kardiologom ili angiologom od iznimne važnosti.

Dislipidemija predstavlja jedan od najvažnijih čimbenika rizika za razvoj i progresiju aterosklerotske bolesti, uključujući i BPA. U kliničkoj praksi obiteljske medicine, prepoznavanje i adekvatno liječenje dislipidemije kod ovih bolesnika od ključnog je značaja za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja i usporavanje napredovanja periferne ishemije. Za bolesnike s BPA preporučuje se intenzivna terapija statinom, s ciljem postizanja koncentracije LDL kolesterola ispod 1,4 mmol/L ili smanjenja za najmanje 50% u odnosu na početnu vrijednost. Liječenje se u pravilu započinje visokointenzivnim statinom, kao što su atorvastatin u dozi od najmanje 40 mg dnevno ili rosuvastatin od 20 mg dnevno. Ukoliko se ciljne vrijednosti LDL-a ne postignu unatoč primjeni maksimalno podnošene doze statina, preporučuje se uvođenje ezetimiba u dozi od 10 mg dnevno. Kombinacija statina i ezetimiba omogućuje dodatno smanjenje LDL kolesterola za otprilike 20 do 25%, bez značajnog povećanja rizika od nuspojava, što ovu terapijsku opciju čini sigurnom i učinkovitom za dugoročno korištenje. U svakodnevnoj praksi važno je planirati redovito praćenje lipidnog statusa, idealno svakih tri do šest mjeseci, kako bi se pravovremeno procijenio terapijski odgovor te prema potrebi prilagodila terapija. Obiteljski liječnik ima ključnu ulogu u edukaciji bolesnika, osiguravanju adherencije te identifikaciji onih koji zahtijevaju dodatnu specijalističku evaluaciju ili uvođenje naprednije hipolipemijske terapije (npr. PCSK9-inhibitori kod vrlo visokorizičnih bolesnika).

Kod bolesnika s BPA, kontrola hipertenzije predstavlja ključni aspekt liječenja, s ciljem postizanja vrijednosti krvnog tlaka ispod 140/90 mmHg, a u nekim slučajevima i ispod 130/80 mmHg, osobito u bolesnika s dodatnim kardiovaskularnim rizikom. Preporučuju se ACE-inhibitori ili ARB (blokatori angiotenzinskih receptora), koji osim što efikasno kontroliraju krvni tlak, imaju i dodatne kardiovaskularne koristi, uključujući zaštitu od progresije ateroskleroze i smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja. U liječenju šećerne bolesti, pristup treba biti individualiziran, uz poseban naglasak na primjenu SGLT2 inhibitora i GLP-1 agonista kod pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom. Ovi lijekovi osim što poboljšavaju kontrolu glikemije, pokazuju i značajne kardiovaskularne koristi, uključujući smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja i pogoršanja funkcije bubrega. Prestanak pušenja je najvažniji čimbenik rizika za napredovanje BPA na koji možemo utjecati te svaki kontakt s pacijentom predstavlja priliku za intervenciju. Obiteljski liječnici imaju ključnu ulogu u motiviranju pacijenata za prestanak pušenja, što uključuje pružanje savjeta, edukaciju i, gdje je potrebno, upućivanje na specijalizirane programe prestanka pušenja.

Tjelesna aktivnost također igra ključnu ulogu u liječenju BPA. Preporučuju se nadzirani programi hodanja koji su dokazano učinkoviti u poboljšanju simptoma intermitentne klaudikacije i vaskularne funkcije. Redovita, umjerena tjelesna aktivnost može značajno povećati udaljenost koju pacijenti mogu hodati bez pojave boli, poboljšati protok krvi u ekstremitetima i smanjiti rizik od razvoja komplikacija. Također, pravilna prehrana, koja uključuje smanjenje unosa soli i masti, dodatno doprinosi optimizaciji krvnog tlaka i lipidnog profila te tako potpomaže liječenje i prevenciju napredovanja bolesti.