Fokalna terapija karcinoma prostate

Poznato je da karcinom prostate predstavlja najčešći zloćudni tumor u muškaraca u razvijenom svijetu te da je jedan od vodećih uzroka smrtnosti od raka. Tradicionalne metode liječenja lokaliziranog karcinoma prostate, kao što su radikalna prostatektomija i radioterapija, vrlo su učinkovite u kontroli bolesti. Međutim, ove metode su povezane sa značajnim nuspojavama koje negativno utječu na kvalitetu života bolesnika, uključujući erektilnu disfunkciju i urinarnu inkontinenciju.

Posljednjih godina, zahvaljujući primarno u napretku dijagnostičkih tehnika, posebice uvođenjem multiparametrijske magnetske rezonancije (mpMRI) i preciznijih biopsijskih metoda (poput fuzijske biopsije), otvorila su se vrata za razvoj manje invazivnih pristupa liječenju. Fokalna terapija predstavlja upravo takav inovativan pristup, usmjeren na ciljano uništavanje samo karcinomom zahvaćenog dijela prostate, uz maksimalno očuvanje okolnog zdravog tkiva. Time se nastoje minimizirati funkcionalni poremećaji i očuvati kvaliteta života. Koncept fokalne terapije temelji se na uspješnoj primjeni sličnih principa kod drugih solidnih tumora, poput raka dojke ili raka bubrega, gdje se uklanja samo tumor uz očuvanje organa i njegove funkcije.

Fokalna terapija nije prikladna za sve bolesnike s karcinomom prostate. Ključni preduvjet za odabir bolesnika je postojanje klinički značajnog, lokaliziranog karcinoma prostate koji se može precizno identificirati, lokalizirati i tretirati unutar prostate. Detaljne indikacije obično uključuju:

• Lokalizirani karcinom prostate: Tumor mora biti ograničen na prostatu, bez znakova širenja izvan kapsule prostate (klinički stadij T1c ili T2a prema TNM klasifikaciji, ponekad i T2b).
• Klinički značajan karcinom: Najčešće se odnosi na Gleason zbroj 3+4=7. Neki protokoli mogu uključivati i bolesnike s Gleason zbrojem 3+3=6 (ISUP Gradus Grupa 1) ukoliko se radi o većem volumenu tumora, brzom porastu PSA ili drugim faktorima rizika. Bolesnici s Gleason zbrojem 4+3=7 (ISUP Gradus Grupa 3) mogu biti kandidati u određenim situacijama, ali zahtijevaju pažljiviju procjenu.
• Vidljivost tumora na slikovnim pretragama: Idealno je da je tumorska lezija jasno vidljiva i dobro definirana na mpMRI (PIRADS zbroj 4 ili 5), što omogućuje precizno ciljanje tijekom terapije te potom praćenje.
• Ograničen broj i volumen tumorskih žarišta: Bolesnik s jednim (unifokalnim) ili najviše dva manja tumorska žarišta smatraju se najboljim kandidatima. Ukupni volumen tumora također je važan faktor.
• Očekivano trajanje života: Bolesnik bi trebao imati očekivano trajanje života duže od 10 godina kako bi imao koristi od liječenja.
• Informirani pristanak pacijenta: Mora biti u potpunosti upoznat s ciljevima fokalne terapije, prednostima, nedostacima, mogućim rizicima, alternativnim metodama liječenja (uključujući aktivni nadzor, radikalnu prostatektomiju, radioterapiju) i potrebom za dugoročnim i invazivnim praćenjem.
• Mogućnost i spremnost na praćenje: Mora biti spreman na redovite kontrole nakon terapije, koje uključuju PSA testiranja, kontrolne mpMRI preglede i prema potrebi ponovne biopsije prostate.

Postoji nekoliko različitih energija koji se koriste za ablaciju tumorskog tkiva u fokalnoj terapiji. Svaka metoda ima svoje specifičnosti, mehanizam djelovanja, prednosti i nedostatke.

1. Visokointenzivni fokusirani ultrazvuk (HIFU – High-Intensity Focused Ultrasound):

• Ova metoda koristi precizno usmjerene ultrazvučne valove visoke energije koji se konvergiraju u maloj žarišnoj točki unutar prostate. Na mjestu fokusa dolazi do naglog porasta temperature (iznad 65°C), što uzrokuje koagulacijsku nekrozu i staničnu smrt ciljanog tumorskog tkiva.
• Izvodi se tako da se u rektum postavi transrektalna sonda koja emitira ultrazvučne valove. Liječenje se planira i prati u stvarnom vremenu pomoću ultrazvuka ili u nekim sustavima uz pomoć MRI. Postupak se izvodi u anesteziji.

2. Krioterapija (Krioablacija):

• Uključuje zamrzavanje tumorskog tkiva pomoću tankih igala (kriosondi) koje se uvode u prostatu kroz perineum pod kontrolom ultrazvuka. Kroz kriosonde cirkulira plin (npr. argon) koji na vrhu sonde postiže ekstremno niske temperature (do -40°C ili niže). To dovodi do stvaranja kristala leda unutar i izvan stanica raka što dovodi do oštećenja staničnih membrana i krvnih žila tumora te konačno do stanične smrti. Primjenjuju se ciklusi zamrzavanja i kontroliranog odmrzavanja (pomoću helija) kako bi se pojačao učinak.
• Kriosonde se precizno postavljaju u ciljano područje. Temperatura se pažljivo prati pomoću temperaturnih senzora kako bi se osiguralo potpuno uništavanje tumora uz minimalno oštećenje okolnih zdravih struktura, poput uretre, živacav i rektuma.

3. Ireverzibilna elektroporacija (IRE – Irreversible Electroporation)

• Koristi kratke, visokonaponske električne impulse koji se isporučuju putem tankih iglenih elektroda postavljenih oko ili unutar tumora. Ti impulsi stvaraju trajne pore (nanopore) u staničnim membranama tumorskih stanica, narušavajući njihovu homeostazu i dovodeći do apoptoze (programirane stanične smrti) bez značajnog termalnog oštećenja okolnog tkiva. Ova “netermalna” priroda ablacije omogućuje očuvanje osjetljivih struktura poput živaca, krvnih žila i uretre i to u većoj mjeri nego prethodne dvije metode.
• Iglene elektrode se postavljaju perkutano kroz perineum pod kontrolom ultrazvuka ili MRI. Postupak zahtijeva opću anesteziju s potpunom mišićnom relaksacijom zbog mišićnih kontrakcija koje izazivaju električni impulsi.

4. Fotodinamička terapija (PDT – Photodynamic Therapy):

• Bolesniku se intravenozno primjenjuje foto senzibilizirajuća tvar (lijek koji postaje aktivan pod utjecajem svjetlosti) koja se selektivno nakuplja u tumorskim stanicama ili tumorskim krvnim žilama. Nakon određenog perioda nakupljanja, tumor se izlaže svjetlosti određene valne duljine (obično laserskoj) koja se dovodi putem optičkih vlakana umetnutih u prostatu. Svjetlost aktivira fotosenzibilizator, što dovodi do stvaranja reaktivnih kisikovih spojeva koji uzrokuju oštećenje i smrt stanica raka te oštećenje tumorskih krvnih žila.
• Metoda zahtijeva precizno umetanje optičkih vlakana i pažljivo doziranje svjetlosti. Jedna od novijih varijanti je vaskularno ciljana fotodinamička terapija (VTP, npr. s lijekom padeliporfinom), gdje fotosenzibilizator ostaje primarno u krvnim žilama tumora, a njegova aktivacija dovodi do okluzije tih žila i posljedične nekroze tumora.

Bolesnici koji su idealni kandidati za ovaj oblik liječenja su oni koji:

• Daju visok prioritet očuvanju urinarne funkcije (kontinencije) i seksualne funkcije (erekcije).
• Spremni su na aktivno i dugoročno praćenje nakon terapije. To uključuje redovite PSA testove, kontrolne mpMRI preglede i, prema potrebi, ponovne biopsije prostate, jer postoji rizik od recidiva (ponovne pojave tumora u tretiranom području) ili pojave novog tumora u netretiranom dijelu prostate.
• Razumiju da fokalna terapija može biti “most” prema kasnijim, radikalnijim tretmanima ako se bolest vrati ili napreduje. Cilj je odgoditi invazivnije zahvate i njihove nuspojave što je dulje moguće.
• Žele izbjeći psihološki teret aktivnog nadzora (anksioznost zbog neliječenog raka) i istovremeno izbjeći nuspojave radikalnih terapija.
• Imaju komorbiditete koji povećavaju rizik radikalnih kirurških zahvata ili radioterapije.

Fokalna terapija prostate, iako eksperimentalna metoda prema smjernicama Europskog urološkog društva (EAU), predstavlja jedan novi pristup liječenju karcinoma prostate. Ona nudi mogućnost učinkovitog liječenja lokaliziranog karcinoma prostate uz značajno smanjenje rizika od nuspojava koje narušavaju kvalitetu života, posebice urinarne inkontinencije i erektilne disfunkcije. Međutim, ključ uspjeha leži u izuzetno pažljivoj selekciji bolesnika, preciznoj dijagnostici (oslanjajući se na mpMRI i ciljane biopsije), vještom izvođenju postupka od strane iskusnog multidisciplinarnog tima i predanosti bolesnika dugoročnom praćenju. Iako su dosadašnji rezultati ohrabrujući, daljnja istraživanja kroz registre, standardizaciju protokola i prikupljanje dugoročnih podataka o onkološkoj učinkovitosti i funkcionalnim ishodima ključni su za potpuno definiranje uloge fokalne terapije u sveobuhvatnom zbrinjavanju karcinoma prostate.