Važnost adherencije u terapiji dermatoloških oboljenja

Adherencija, definirana kao razina kojom pacijent slijedi terapijski plan i preporuke zdravstvenih radnika u vezi s terapijom, ključan je faktor u liječenju kroničnih bolesti.

Međutim, broj pacijenata koji se drže propisane terapije je daleko ispod željene razine. Prema studiji provedenoj u Zagrebu, prosječna adherencija kod pacijenata s kroničnim bolestima iznosi 42%, dok se u Europi procjenjuje da je ista stopa nešto viša te iznosi oko 50%. (Peričić, 2023)

Osim posljedica po zdravlje pacijenata, nedovoljno visoka razina adherencije predstavlja ozbiljan javnozdravstveni problem jer uzrokuje značajne troškove u zdravstvenom sustavu. Tako samo zbrinjavanje i uništavanje nepotrošenih lijekova koje pacijenti vrate u ljekarnu godišnje u Hrvatskoj iznosi oko milijun eura (Peričić, 2023), a troškovi liječenja komplikacija uzrokovanih nepridržavanjem propisane terapije višestruko premašuju troškove samih lijekova. Primjerice prekid ciklusa antimikrobne terapije može dovesti do recidiva i razvijanja rezistencija.

Obzirom na ranije navedeni podatak prema kojem se tek svaki drugi pacijent pridržava propisane dugotrajne terapije, jasno je kako to otežava i procjenu terapijske učinkovitosti jer liječnik mora razlikovati je li loš ishod uzrokovan neadekvatnom adherencijom pacijenta ili je lijek nedovoljno djelotvoran.

Prema tome, razumijevanje važnosti adherencije i faktora koji na nju utječu ključno je za poboljšanje ishoda liječenja i zadovoljstva pacijenata, a uključivanjem pacijenata u proces odlučivanja, edukacijom i podrškom može se značajno poboljšati pridržavanje terapije i ishodi liječenja.

Adherencija je složen fenomen na koji utječe niz čimbenika:

• Karakteristike pacijenta: dob, spol, razina obrazovanja, socioekonomski status, ali i psihološki čimbenici poput depresije mogu značajno utjecati na pridržavanje terapije.
• Karakteristike bolesti: kronične bolesti s dugotrajnim simptomima često zahtijevaju dugotrajnu terapiju bez brzih rezultata, što može smanjiti motivaciju pacijenata.
• Karakteristike terapije: kompleksnost režima liječenja, nuspojave i trajanje terapije mogu utjecati na adherenciju.
• Odnos pacijent-liječnik: dobra komunikacija, povjerenje i edukacija pacijenta ključni su za poboljšanje adherencije.
• Socijalni i ekonomski čimbenici: troškovi liječenja, dostupnost lijekova i podrška obitelji i zajednice također igraju važnu ulogu.

Niska adherencija može dovesti do:

• pogoršanja simptoma i daljnje progresije bolesti,
• povećanog rizika od komplikacija,
• smanjene kvalitete života,
• povećanih troškova zdravstvene skrbi zbog potrebe za dodatnim liječenjem ili hospitalizacijom. (Torrey, 2023)

Dermatološke bolesti pogađaju značajan dio populacije. Procjenjuje se kako gotovo dvije milijarde ljudi pati od neke vrste problema s kožom. Kožne bolesti mogu značajno utjecati na kvalitetu života, uključujući fizičke simptome i psihosocijalne posljedice poput stigmatizacije i smanjenog samopouzdanja.

Među najčešće kožne bolesti u Hrvatskoj spadaju:

• Atopijski dermatitis: procjenjuje se kako između 10 i 20 % djece pati od navedene bolesti, dok je kod odraslih taj postotak nešto niži – između 1 i 3 %. (Lipozenčić, 2014)
• Psorijaza: oko 2 % stanovništva Hrvatske je pogođeno, što iznosi približno 70 000 ljudi.
• Akne: pogotovo su česte u tinejdžerskim godinama, a prema istraživanjima iz SAD-a i zapadne Europe, gotovo 85 % adolescenata u nekom trenutku ima akne, dok je svaki peti adolescent pogođen težim oblikom akni.
• Rozacea: procjene govore kako je 1 % svjetske populacije pogođen ovim problemom, od čega većinom žene svijetle puti.(Dermatologija.hr, n.d.)

Navedene dermatološke bolesti često su kronične i zahtijevaju dugotrajnu, kompleksnu terapiju koja uključuje pravilnu primjenu topikalnih i sistemskih lijekova, kao i pridržavanje preporučenih promjena u načinu života.

Nažalost, studije pokazuju da je adherencija posebno niska kod topikalnih terapija, gdje čak 74,7 % pacijenata ne slijedi ili nedovoljno slijedi propisane upute. (Rajan, 2025)

1) Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je kronična, recidivirajuća upalna bolest kože koju karakterizira narušena kožna barijera. Najčešće se javlja u ranom djetinjstvu, ali mogu biti pogođene i odrasle osobe. Simptomi uključuju suhu kožu, svrbež, crvenilo i ekcematozne promjene na pregibima (laktovi, koljena, vrat), licu i rukama.

Moderna terapija zagovara individualni pristup pacijentu i preventivno obnavljanje kožne barijere korištenjem emolijensa, ali i izbjegavanje okidača poput alergena, suhog zraka i kemikalija koji bi mogli doprinijeti pogoršanju bolesti.

Farmakološka terapija uključuje upotrebu lokalnih kortikosteroida i inhibitora kalcineurina kao što je takrolimus te sistemsku terapiju kod težih oblika, primjerice ciklosporin.

Obzirom kako bi pacijenti trebali emolijense i lokalne kortikosteroide koristiti nekoliko puta dnevno, ne iznenađuje prilično niska razina adherencije. Tako prema jednoj studiji čak 31 % pacijenata uopće ne podigne terapiju za atopijski dermatitis (Cseppento, 2024), a 79% pacijenata koristi dozu lijeka koja je manja od preporučene (Cseppento, Cureus, 2024).

Kao daljnje razloge loše adherencije pacijenti navode strah od sistemskih nuspojava kortikosteroida te lokalnog tanjenja kože, visoku cijenu (23 % pacijenata) i trajanje terapije (22 % pacijenata). Nažalost, nepridržavanje terapije rezultira često pogoršanjem simptoma te, posljedično, većim financijskim troškovima. Pacijentima je važno naglasiti kako adherencijom na lokalnu terapiju, smanjuju razine egzacerbacije bolesti i učestalost potrebe za uporabom sistemskih kortikosteroida.

2) Psorijaza

Psorijaza je kronična, autoimuna upalna bolest kože čiji je prepoznatljivi simptom pojava crvenih, zadebljanih plakova koji su prekriveni srebrnkastim ljuskama. Najčešće se javlja na zglobovima (laktovi i koljenima) i vlasištu. Uzrok bolesti leži u genetici, a izbijanje simptoma mogu potaknuti primjerice stres i određeni lijekovi.

Cilj terapije je vremenski produljiti razdoblje bez izbijanja simptoma i ublažiti simptome te na taj način poboljšati kvalitetu života pacijenta.

Prvi stupanj terapije uključuje upotrebu lokalnih kortikosteroida, salicilne kiseline i retinoida. Kod težih oblika se može pokušati fototerapijom te sistemskom upotrebom metotreksata, ciklosporina i retinoida. Ukoliko se na taj način ne postigne željeni cilj, moguća je i upotreba biološke terapije koja djeluje na upalne citokine.

Jednako kao i kod atopijskog dermatitisa, adherencija je i kod psorijaze vrlo niska – gotovo svaki drugi pacijent se ne drži propisane terapije. Nažalost, neredovita aplikacija lokalne terapije dovodi do slabije kontrole upale i češćih flare-up epizoda pa i dugoročno do potrebe za skupljim oblicima liječenja.

Među uzroke porazno niske adherencije se ubrajaju složenost i trajanje terapije. Također, pacijenti očekuju nerealno brzo poboljšanje simptoma koje se postiže tek redovitom i dugotrajnom upotrebom terapije. Upravo zato se sve češće teži propisivanju bioloških i peroralnih lijekova čije je doziranje rjeđe pa je i adherencija nešto viša. (Cseppento, Cureus, 2024)

3) Akne

Globalno gledano, akne pogađaju čak 9,4 % populacije te time spadaju među deset najčešćih bolesti u svijetu. (Rakovic, 2023)

Uzrok akni leži u pojačanom lučenju sebuma, hiperkeratinizaciji folikula, kolonizaciji bakterijom Cutibacterium acnes te posljedičnim upalnim odgovorom organizma.

Posebno su česte u adolescentskoj dobi kad čak 90 % populacije pati barem od blažeg oblika akni u području lica, leđa i prsa. Osim estetskih simptoma, stigmatizacija zbog akni značajno utječe i na psihosocijalno stanje mladih osoba.

Kako bi se otklonili ili ublažili simptomi te spriječilo nastajanje ožiljaka i hiperpigmentacija, terapija akni se započinje topikalnom terapijom primjerice benzoil peroksidom, azelaičnom i salicilnom kiselinom te lokalnim antibioticima. Osim toga, preporuča se izbjegavati sredstva koja iritiraju kao npr. sapun te preporučiti blaga sredstva antimikrobnog djelovanja s nižim pH. (Ćesić, n.d.)

U težim slučajevima, moguća je upotreba antibiotika peroralnim putem, hormonskih kontraceptiva kod djevojaka i izotretinoinom kod posebno teških oblika akni. (Keri, n.d.)

Nedostatak odmah vidljivih rezultata terapije nažalost često kod pacijenata pridonosi odustajanju od terapije ili neredovitoj primjeni. Važno je naglasiti pacijentu da je u početku terapije moguće vidjeti pogoršanje na koži koje se javlja u obliku crvenila i ljuskanja kože, no da je to sasvim normalno i da je potrebno dati vremena koži da se navikne na terapiju koja je dugotrajna.

4) Rozacea

Rozacea je kronična upalna bolest kože koja najčešće zahvaća središnje dijelove lica (nos, obraze, čelo i bradu), a karakterizira je crvenilo i proširene kapilare. Osim toga, može uzrokovati nastanak sitnih prištića i osjećaj žarenja na koži.

Iako točan uzrok nije poznat, smatra se da kombinacija genetske predispozicije, poremećaja imunološkog sustava i vanjskih čimbenika poput UV zračenja, stresa, začinjene hrane i alkohola doprinosi razvoju bolesti. Upravo zbog toga, prvi korak u terapiji je izbjegavanje navedenih rizičnih faktora, poput snažne sunčeve svjetlosti. Kako rozacea ima kronični tijek s periodima pogoršanja i poboljšanja, cilj terapije je smanjenje učestalosti i jačine simptoma.

U terapiji se koriste kreme i gelovi s djelatnim tvarima metronidazol, ketokonazol i azelaična kiselina koji doprinose smanjenju upale i crvenila. (Dermatologija.hr, n.d.)

U težim slučajevima je moguće korištenje oralnih antibiotika poput doksiciklina i tetraciklina ili isotretinoina kod vrlo teških stanja, ali i lasersko uklanjanje proširenih kapilara. Pojačano crvenilo, odnosno smanjenje crvenila moguće je liječiti beta blokatorima, klonidinom ili ondansetronom.

Pacijenti često terapiju koriste tek nakon izbijanja simptoma te prestaju nakon uspješnog ublaživanja simptoma. Ovdje je posebno vidljiva važnost zdravstvenih djelatnika i skretanje pozornosti na važnost kontinuirane upotrebe propisane terapije.

Osim gore navedenih općih faktora, ovdje su navedeni konkretni faktori kod dermatoloških oboljenja:

• Složenost i trajanje terapije: Što je terapija kompliciranija (više različitih lijekova i učestalije doze), to je niža adherencija.

Obzirom kako sve gore navedene dermatološke bolesti zahtijevaju kronično korištenje lijekova, čak i kad nema simptoma, ne iznenađuje niska adherencija terapiji kod kroničnih dermatoza.

• Nuspojave i nelagoda: posebno kod terapije retinoidima moguća je iritacija kože u vidu suhoće i eritema koja dio pacijenata odvrati od nastavka terapije. Daljnji neželjeni učinci su primjerice skidanje boje s tkanina (odjeća, jastučnice) pri upotrebi benzoil peroksida kod terapije akni, a moguća je i nelagoda zbog samih fizikalnih osobina preparata kao što su neugodan miris ili ostavljanje masnog traga na koži.

Jedno istraživanje na području Hrvatske je također pokazalo strah od upotrebe lokalnih kortikosteroida (tzv. kortikofobija) kod primjerice terapije atopijskog dermatitisa (Čagalj, 2024). To je još jedan primjer na kojem se vidi važnost komunikacije zdravstvenih radnika s pacijentima, odgovaranje na otvorena pitanja te na taj način otklanjanje dvojbi i mogućeg nepridržavanja propisane terapije.

• Psihološki i socijalni čimbenici: pacijenti s kožnim tegobama se često mogu osjećati stigmatizirano zbog narušenog estetskog izgleda što posljedično može dovesti i do frustracije. Ukoliko propisana terapija ne dovede do željenih rezultata u dovoljno kratkom roku, to može umanjiti volju za pridržavanjem kroničnih terapija.
• Komunikacija i odnos s liječnikom i ljekarnikom: Kvaliteta i razina komunikacije ima velik utjecaj na adherenciju pacijenta. Dokazano je da pacijenti koji dobiju jasna uputstva te objašnjenje terapije imaju veću tendenciju držati se propisane terapije.
• Financijski i sistemski čimbenici: Visoka cijena nekih dermatoloških lijekova (npr. bioloških pripravaka) može onemogućiti ili odvratiti pacijenta od kupnje terapije. Također, skupoća može dovesti pacijente do toga da koriste lijek rjeđe ili u manjim dozama nego što je propisano, odnosno samo u fazama akutnih simptoma. Čim se simptomi povuku, pacijenti obustavljaju terapiju kako bi smanjili trošak terapije.

Osim toga, nedostatak vremena za dolazak na preglede, ograničene mogućnosti liječenja u lokalnom sustavu i slaba podrška farmaceuta također mogu biti prepreke. Sveukupno, odgovornost sustava njege da osigura dostupnost i pristupačnost terapije bitan je faktor adherencije.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi moguće je primijeniti niz mjera za poticanje boljeg pridržavanja terapije:

• Edukacija pacijenata: Detaljno objašnjavanje prirode bolesti, očekivanih rezultata i pravilne primjene lijekova ključno je za motivaciju. Prilikom objašnjavanja terapije, najbolje je pacijentima upute predstaviti verbalnim putem, a ujedno im i pisano zabilježiti ključne točke. Po potrebi, može se i demonstrirati upotreba pojedinih lijekova. (Cirstea, 2024)
• Jasna komunikacija: Liječnik i farmaceut trebaju aktivno uključiti pacijenta u plan terapije, saslušati njegova pitanja i dvojbe u vezi terapije te prilagoditi upute pojedinom pacijentu. Prema istraživanjima, pacijenti u prosjeku zapamte samo oko 40% informacija koje dobiju tijekom razgovora sa zdravstvenim radnicima, a čak polovicu zapamćenih informacija pacijenti krivo shvate.

Niskom postotku informacija koje pacijenti zapamte, između ostalog pridonose, stres pri razgovoru sa zdravstvenim djelatnicima (tzv. efekt bijele kute) i količina informacija koju dobiju u kratkom vremenskom roku.

Zbog toga, liječnici i ljekarnici bi trebali izbjegavati korištenje zbunjujućih medicinskih pojmova, više puta ponoviti ključne informacije, a po potrebi i zamoliti pacijenta da ponovi najbitnije točke u terapiji.

Važno je i objasniti prirodu bolesti, ciljeve liječenja te dati realan vremenski okvir u kojem se mogu očekivati prva poboljšanja simptoma.

• Pojednostavljenje terapije: Tamo gdje je moguće, treba skratiti smanjiti trajanje ili učestalost terapije. Tako se, primjerice, izborom lijekova koji se koriste jednom dnevno ili kombiniranih preparata može znatno povećati adherencija.
• Podsjetnici i praćenje: Pacijentima se može pomoći postaviti određene podsjetnike kao što su alarm ili podsjetnik u kalendaru na mobitelu kako bi se izbjeglo zaboravljanje pojedinih doza. Također, liječnici mogu češćim kontrolnim pregledima povećati vjerojatnost da se pacijent drži terapije, a postavljanjem kratkoročnih ciljeva i davanjem pozitivnog feedbacka se može održavati visoka motivacija pacijenta za terapiju. Preporuča se i vođenje dnevnika simptoma, uz mogućnost praćenja ishoda pomoću fotografija.

Ljekarnici, s druge strane, kod stalnih pacijenata mogu u farmaceutskom kartonu pratiti redovito preuzimanje lijekova, odnosno pomoću „vremenskih rupa“ u preuzimanju lijekova ukazati na nepridržavanje redovitosti doza.

• Podrška i uključivanje farmaceuta: Farmaceuti imaju ključnu ulogu u provjeravanju razumijevanja terapije i motivaciji pacijenta. Na primjer, redovitim razgovorima s pacijentom pri preuzimanju stalne terapije mogu otkloniti sva novonastala pitanja u vezi terapije te tako održati motivaciju pacijenta za pravilnu primjenu lijekova.
• Psihološka podrška: Kod kroničnih bolesti važno je adresirati psihosocijalne potrebe pacijenta. Pogotovo kod mlađih tinejdžera koji pate od akni je moguće uključiti članove obitelji kako bi se postigla navika korištenja propisane terapije.

Ključno je razumjeti da ne postoji jedna čarobna strategija – poboljšanje adherencije zahtijeva personalizirani pristup svakom pacijentu. Navedene strategije bi trebale biti standardni dio komunikacije s pacijentima koji pate od kroničnih dermatoloških bolesti.

S obzirom na to da su najčešće dermatološke bolesti kronične, adherencija na terapiju u dermatologiji od presudne je važnosti za učinkovitost liječenja, poboljšanje kliničkih ishoda i optimizaciju troškova zdravstvene zaštite.

Pravilno informiran i educiran pacijent, uz smanjenje kompleksnosti terapije i kontinuiranu suradnju liječnika i ljekarnika, ključni su preduvjeti za bolje pridržavanje terapije. Primjenom strategija poput jasne komunikacije i edukacije, skraćivanja režima i pripreme odgovarajućih podsjetnika, zdravstveni djelatnici mogu značajno povećati adherenciju pacijenata i time poboljšati ishode liječenja kroničnih dermatoloških bolesti