Onkolog kao koordinator nutricionističkog pristupa

Živjeti s rakom i preživjeti rak postaje višegodišnje iskustvo u cijelom svijetu. Međutim, s obzirom na visoku prevalenciju komorbiditeta pothranjenosti i metaboličkih poremećaja u bolesnika s rakom, nedostatak odgovarajuće prateće prehrane ograničava odgovor čak i uz najučinkovitije ciljane, personalizirane terapije protiv raka. Ovo ograničenje naglašava potrebu za nutricionističkim probirom i pružanjem odgovarajuće nutritivne potpore kao važnih komponenti skrbi za rak u pravo vrijeme.

Progresivno pogoršanje stanja uhranjenosti uobičajeno je za bolesnika s rakom. Procjenjuje se da je >50 % bolničkih pacijenata s rakom i do 30 % ambulantnih pacijenata pothranjeno. Malnutricija povezana s rakom (CRM) je univerzalna kod 50 % – 80 % pacijenata s rakom. CRM je neposredni uzrok smrti u 20 % – 40 % pacijenata s rakom. CRM nije samo sinonim za gubitak težine već je višeslojan proces složene etiologije i uključuje gubitak tjelesne težine kao jednu od jasno vidljivih komponenti. Proces je karakteriziran stalnim gubitkom mase skeletnih mišića koji se ne može u potpunosti kompenzirati konvencionalnom nutritivnom potporom i vodi u progresivno funkcionalno oštećenje. Trenutačno se u općoj onkološkoj praksi prehrambena potpora pruža samo kod 30 % – 60 % pacijenata s rakom za koje je već utvrđen rizik od pothranjenosti. U tom kontekstu, točna i rana dijagnoza CRM-a putem probira i procjene nutritivnog statusa i multimodalni terapijski pristup koji je usmjeren na prehranu s drugim čimbenicima koji su uključeni u patofiziologiju CRM-a od iznimne su važnosti u liječenju bolesnika s rakom.

Usprkos poboljšanom razumijevanju značaja CRM-a tijekom proteklog desetljeća, stanje često i dalje ostaje neprepoznato od strane liječnika koji ordiniraju liječenje. Ovaj je nadzor povezan s određenim čimbenicima koji doprinose, kao što su nedostatak strogih definitivnih i dijagnostičkih kriterija za CRM. U anketama temeljenim na upitniku među onkolozima planiranje prehrambene terapije istovremeno s početnom dijagnozom raka identificiralo je 46 % onkologa i to samo za pacijente s primjetnim gubitkom težine (28 %) ili slabim oralnim unosom (23 %). Trenutačno kliničko liječenje CRM-a ostaje ograničeno i složeno, unatoč povezanosti CRM-a s višim stopama prijema u bolnicu, dužim boravkom u bolnici, lošom podnošljivošću ciljanog liječenja raka, smanjenom kvalitetom života i smanjenim preživljavanjem pacijenata s rakom.

Postoje jasne smjernice utemeljene na dokazima za prehranu pacijenata oboljelih od raka, koje je izradilo Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN), kao i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu terapiju.

Trenutačno većina medicinskih onkologa smatra gubitak težine i mišićne mase neizbježnom posljedicom progresivnog rasta tumora i stoga se usredotočuju na bolju kontrolu progresije tumora, mala manjina razmatra potencijal prehrambene intervencije za poboljšanje kvalitete života i očekivanog životnog vijeka i čekaju podatke temeljene na dokazima kako bi donijeli promjenu u svojoj kliničkoj praksi. U tom smislu, čini se važnim osvijestiti onkološke kliničare o napretku u prehrambenim aspektima skrbi za rak i pomoć pri prevođenju tih informacija u kliničku praksu kako bi se učinkovito spojili onkološki i prehrambeni pristupi kroz “put liječenja raka.”

Konsenzusna preporuka panela medicinskih onkologa ima za cilj pružiti praktičan i provediv dokument sa smjernicama i sveobuhvatan okvir za rješavanje prehrambenih aspekata skrbi za rak iz perspektive medicinskog onkologa u smislu definicije, epidemiologije, patofiziologije, ishoda i liječenja CRM-a u ulozi onkologa.

Razvio se konsenzus o nutricionističkim aspektima skrbi za rak iz perspektive medicinskog onkologa kako bi se aktivno povećalo znanje i svijest medicinskih onkologa o prehrani onkoloških pacijenata. Preporuku su definirali stručnjaci s višegodišnjim iskustvima u medicinskoj onkologiji. Kritički su analizirane preporuke iz međunarodnih smjernica, sustavnih pregleda i meta-analiza, te objavljenih rezultata ispitivanja usmjerenih na prehrambene aspekte liječenja raka.

Konsenzus treba pružiti praktičan i provediv dokument sa smjernicama koji se bavi prehrambenim aspektima liječenja raka u smislu sljedećeg: pregled CRM-a (definicija, epidemiologija, patofiziologija i štetni ishodi); liječenje i praćenje CRM-a (algoritam upravljanja, terapijski ciljevi i krajnje točke); nutricionistička potpora (nutricionistički skrining, nutricionističko savjetovanje, planiranje nutricionističke potpore, načini isporuke prehrambene potpore, vrste dodataka prehrani i prehrambeni zahtjevi); terapijska uloga tjelovježbe; farmakološke intervencije (potencijalni modaliteti prema mjestu ili mehanizmu djelovanja, lijekovi prve linije s potvrđenom učinkovitošću uključujući glukokortikoide i progesteronske agense, te neprovjereni/istraživani lijekovi druge linije kao što su NSAID, kanabinoidi i farmakonutrijenti); multimodalna strategija (kombinirani prehrambeni i farmakološki pristup); i uloga onkologa u prehrambenim aspektima liječenja raka.

Gubitak tjelesne težine zbog anoreksije, mučnine i povraćanja povezanih s kemoterapijom treba razlikovati od CRM-a, budući da zahtijevaju različite terapijske intervencije; promjene u sastavu tijela povezane s gubitkom težine (smanjenje mase skeletnih mišića) također se razlikuju od anoreksije (prevladava gubitak masne mase). U skladu s tim, CRM se definira kao složen multifaktorski proces karakteriziran gubitkom težine i promjenom sastava tijela, čija je ključna značajka ozbiljan i specifičan gubitak skeletne mišićne mase uz relativno očuvanje visceralne mase koja se ne može u potpunosti kompenzirati konvencionalnom nutritivnom potporom i dovodi do progresivnog funkcionalnog oštećenja.

Budući da su onkolozi kliničari koji su najbolje upoznati s poviješću bolesti i kliničkim putem pacijenata s rakom, oni imaju ključnu ulogu u nutricionističkom aspektu skrbi za rak. Uloga onkologa je presudna, posebno za permisivno-dodatnu nutricionističku podršku, umjesto perioperativne prehrane i kućne parenteralne prehrane, za koje će odgovorni vjerojatnije biti kirurg i nutricionist. Većina onkologa je nedovoljno pripremljena za pružanje prehrambenog savjetovanja, situacija koja je povezana s neoptimalnim znanjem o osnovnoj prehrani i razumijevanjem potencijalnih prehrambenih intervencija. Međutim, onkolog poznaje prirodu povijesti bolesti, težinu i trajanje toksičnosti onkološkog liječenja; stoga je obrazloženje dobro postavljeno za određivanje potrebe za prehrambenom potporom.

Onkolog bi trebao biti svjestan štetnih učinaka pothranjenosti na ishode bolesnika, biti upoznat s glavnim indikacijama za nutritivnu potporu, pružiti bolesniku jednostavnu nutritivnu potporu (ONS) i uputiti bolesnika odgovarajućim stručnjacima kada je potrebno, na temelju sveobuhvatne kliničke procjene kliničkog statusa, prognoze i očekivanja pacijenta.

Što je još važnije, onkolozi imaju priliku prepoznati problem u ranijoj fazi (prekaheksija) i fazi bolje reakcije, s obzirom na to da je velika većina pacijenata upućenih u specijalizirane jedinice za nutritivnu potporu u uznapredovalom stanju kaheksije i tada ne reagira na liječenje. Osim toga, definirano je da se pacijentova suradljivost s prehrambenom terapijom povećala kada ju propisuje i nadzire onkolog, a ne nutricionisti ili dijetetičari.

Onkolozi bi trebali uključiti procjenu nutritivnog statusa u višedimenzionalni početni pristup pacijentima s rakom kako bi mogli identificirati CRM u ranijoj fazi na temelju gubitka tjelesne težine ili jednostavnog indeksa, kao što je NRS-2002, te kako bi nutritivnu potporu vidjeli kao ključnu komponentu terapijskog naoružanja.

U sadašnjoj praksi, rana identifikacija CRM-a, pružanje ranih multimodalnih intervencija ili rano upućivanje specijalistu nakon prepoznavanja gubitka težine je među odgovornostima onkologa. U tom smislu, onkološka stručna skupina ESPEN-a ističe 3 ključna koraka za ažuriranje prehrambene skrbi za osobe s rakom: probir svih pacijenata s rakom na prehrambeni rizik rano tijekom njihove skrbi, bez obzira na BMI i povijest težine; uključivanje mjera anoreksije, sastava tijela, upalnih biomarkera, potrošnje energije u mirovanju i fizičke funkcije u praksu procjene prehrane; i korištenje multimodalnih prehrambenih intervencija s individualiziranim planovima, uključujući skrb usmjerenu na povećanje prehrambenog unosa, smanjenje upale i hipermetaboličkog stresa te povećanje tjelesne aktivnosti.

Cilj konsenzusne preporuke je osigurati praktičan i provediv dokument sa smjernicama i sveobuhvatan okvir za rješavanje prehrambenih aspekata skrbi za rak iz perspektive medicinskih onkologa. Takav dokument može pomoći onkološkim liječnicima u osvještavanju napretka u prehrambenim aspektima liječenja raka i u prevođenju ovih informacija u njihovu kliničku praksu kako bi učinkovito spojili onkološke i prehrambene pristupe kroz „put liječenja raka”. Preporuka je upotreba algoritma upravljanja, uključujući probir prehrambenog rizika, stadij CRM-a i razvoj strategije upravljanja u skladu sa stadijem i fenotipom. Ovaj algoritam upravljanja trebao bi uključivati mjere prevencije za CRM kao što su nefarmakološke (prehrambena podrška i tjelovježba) i farmakološke (farmakonutrijenti i specifični lijekovi) intervencije usmjerene i na antikataboličke i anaboličke mjere, sa ponovljenim praćenjem stanja uhranjenosti. Multimodalni pristup treba planirati paralelno s terapijama protiv raka i uključivati intervenciju u prehrani, farmaceutske nutrijente i multitargetne terapije lijekovima, kao i programe vježbanja i rehabilitacije. Naglašava se uloga onkologa kao referentne profesionalne osobe u koordinaciji prakse prehrambene potpore kod pacijenata oboljelih od raka unutar konteksta složenih i različitih kliničkih scenarija, posebno za permisivno-dodatnu prehrambenu potporu.