Izazovi antikoagulantne terapije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom

AF predstavlja veliki rizik za pojavu tromboembolije (TE), neovisno o kliničkoj manifestaciji (paroksizmalni, perzistentni ili permanentni oblik). Bez primjene AKT rizik od ishemijskog moždanog udara (MU) se povećava oko pet puta. Zbog toga je potrebna prevencija uvođenjem antikoagulantne terapije (AKT) u svih bolesnika koji imaju povišeni rizik za TE.

Za procjenu rizika od nastanka TE predložena je primjena bodovnog sustava, koja je nakon određenih promjena u zadnjih nekoliko godina danas prihvaćena u smjernicama kardioloških društava u svijetu. CHA₂DS₂-VA score koji se primjenuje, obuhvaća primjenu bodova za stanja koje povećavaju rizik od TE. Zbrajaju se bodovi za kongestivno zatajivanje srca (1 bod), arterijsku hipertenziju (1 bod), dob iznad 75 godina (2 boda), šećernu bolest (1 bod), prethodni MU/tranzitornu ishemijsku ataku/TE (2 boda), vaskularnu bolest (1 bod), dob 65 do 74 godina (1 bod). Primjena oralne AKT preporučuje se u osoba sa zbrojem 2 ili više bodova, a treba se razmotriti u osoba s CHA₂DS₂-VA s jednim bodom temeljem individualnog pristupa. Liječnik mora uzeti u obzir ostale čimbenike rizika za TE koji mogu ukazati na potrebu uzimanja AKT. Brojni su drugi čimbenici rizika povezivani s rizikom za TE, kao što su maligna bolest, kronična bubrežna bolest, rasa, povišena razina cirkulirajućih biomarkera (troponin, BNP), veličina lijevog atrija, hiperlipidemija, pušenje, pretilost, ženski spol, ali su nakon brojnih istraživanja i studija s ciljem jednostavnije primjene izostavljeni iz predloženog skora za procjenu rizika.

VKA dugo su godina bili temeljni izbor za bolesnike s AF u prevenciji TE. Pri primjeni ove grupe lijekova osobito je važno pravilno doziranje uz održavanje INR-a unutar propisanih vrijednosti, uz česte laboratorijske kontrole. Mogući su neželjeni događaji u obliku intrakranijalnog krvarenja odnosno ostalih velikih krvarenja zbog čega je u novim smjernicama prednost dobila druga grupa lijekova.

DOAK: apiksaban, dabigatran, edoksaban i rivaroksaban. Svi su u temljenim studijama pokazali najmanje neinferiornost u efikasnosti u usporedbi s varfarinom u preveniji TE, ali i korist u 50%-tnoj redukciji intrakranijalnog krvarenja. Jednostavno doziranje (apiksaban 2×5 mg, dabigatran 2×150 ili 2×110 mg, edoksaban 60 mg, rivaroksaban 30 mg), bez potrebe za čestim laboratorijskim kontrolama INR-a definitivno je omogućilo prednost ove skupine lijekova u smjernicama kardioloških društava.

Pravilno doziranje DOAK – a važno je u svih bolesnika, a osobito u populaciji starijih, fragilnih bolesnika s brojnim komorbiditetima. Važno je uzimati preporučenu dozu lijeka, koju treba prilagoditi prema težini bolesnika, dobi i procjeni bubrežne funkcije. Ipak, u bolesnika s mehaničkim srčanim zaliscima i umjerenom, odnosno teškom mitralnom stenozom antagonisti vitamina K ostaju lijekovi izbora. DOAK – i imaju prednost u odnosu na antagoniste vitamina K i u grupi bolesnika s blagom odnosno umjerenom kroničnom bubrežnom bolesti (klirens kreatinina >30 mL/min). Reducirane doze rivaroksabana, apiksabana i edoksabana preporučuju se u bolesnika s težom kroničnom bubrežnom bolesti (klirens kreatinina 15-29 mL/min). Zbog pretežno bubrežnog puta eliminacije dabigatrana, treba ga izbjegavati u bolesnika s eGFR < 30 mL/min/1.73 m².

Dokazana je efikasnost primjene AKT u bolesnika s klinički dokazanom AF. Grupa bolesnika sa subkliničkim oblikom AF koju možemo detektirati pomoću ugrađenih medicinskih uređaja (npr. elektrostimulatora srca) postala je predmet interesa brojnih studija.

Razmatrajući omjer potencijalne koristi i rizika od velikog krvarenja primjena DOAK-a može se razmotriti u podgrupi bolesnika sa asimptomatskom subkliničkom AF koju otkrijemo pomoću ugrađenih uređaja, a koji imaju visoki procijenjeni rizik za MU i odsutnost rizičnih čimbenika za veliko krvarenje.

Antitrombocitni lijekovi (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel) nisu alternativa za oralnu AKT. Ne mogu se koristiti u prevenciji MU te mogu ozbiljno naškoditi, osobito u starijih bolesnika. Kombinacija primjene oralne AKT i antitrombocitnih lijekova bez odgovarajuće stroge indikacije može biti jako štetna, može se primijeniti samo u grupi bolesnika s akutnom vaskularnom bolesti, npr. u akutnom koronarnom sindromu.

Uvođenjem AKT, liječenjem i sprječavanjem promjenjivih čimbenika rizika za nastanak krvarenja može se povećati sigurnost bolesnika. To uključuje kontrolu arterijkog krvnog tlaka, reduciranje unosa alkohola, izbjegavanje nepotrebne antitrombocitne terapije odnosno uzimanja protupalnih nesteroidnih lijekova i pravilno uzimanje AKT (adherencija, kontrola vrijednosti INR-a pri uzimanju VKA te upozorenje na moguće interakcije s ostalim lijekovima). Treba paziti na održavanje ravnoteže između rizika za nastanak TE i rizika od krvarenja te procjenjivati i prilagođavati terapiju prema individualnim karakteristikama svakog bolesnika. Bolesnici s nepromjenjivim čimbenicima rizika za krvarenje moraju biti pažljivo i češće reevaluirani, često u multidisciplinarnim timovima. Za procjenu pomaže primjena skorova za procjenu rizika od krvarenja. Postoje rijetke apsolutne kontraindikacije za primjenu AKT (primarni intrakranijalni tumori ili intrakranijalna krvarenja zbog cerebralne angiopatije), ostale kontraindikacije su relativne i privremene. AKT se može sigurno uvesti ili ponovno uvesti u bolesnika kada se akutno krvarenje zaustavi te otkrije uzrok i pravilno ga liječi. Primjena inhibitora protonske pumpe česta je u kliničkoj praksi u bolesnika s visokom rizikom od gastrointestinalnog krvarenja.

Pojava krvarenja u bolesnika na AKT zahtijeva privremeno obustavljanje AKT, uz hitno liječenje multidisciplinarnim pristupom različitih specijalnosti, uz pravilno liječenje prema smjernicama.