Poremećaj iz spektra optičkog neuromijelitisa (NMOSD) i bolest povezana sa mijelinskim oligodendrocitnim glikoproteinom (MOGAD)

NMOSD (Neuromijelitis Optica Spectrum Disorder) i MOGAD su upalne demijelinizirajuće bolesti CNS –a povezane s epizodama optičkog neuritisa, transverzalnog mijelitisa i drugih neuroloških manifestacija koje mogu oponašati multiplu sklerozu. (1, 2)

NMOSD je rasprostranjeniji u populaciji ljudi srednje životne dobi Afrike i Azije, osobito žena. MOGAD utječe na ljude svih dobnih skupina, bez jasne prevlasti za spol, rasu ili etničku pripadnost. (3, 4)

Biološki, klinički i neuropatološki dokazi omogućuju prepoznavanje NMOSD-a i MOGAD-a kao zasebnih stanja s dijagnostčkim kriterijima koji uključuju kliničku sliku, biomarkere i MR mozga i kralježnične moždine. Imaju različite biomarkere. U većini slučajeva NMOSD je povezan s patogenim protutijelima imunoglobulina G (IgG) koja ciljaju akvaporin-4 (AQP4), vodeni kanal u CNS-u. MOGAD je, umjesto toga, povezan s MOG-IgG. U 80% slučajeva kod pacijenata se nalazi pozitivan IgG AQP4,a u 20% slučajeva pozitivna MOG-IgG. (5)

Temeljni klinički kriteriji za dijagnozu NMOSD:

1. Optički neuritis
2. Akutni mijelitis
3. Sindrom areje postreme
4. Akutni sindrom moždanog debla
5. Simptomska narkolepsija ili akutni diencefalički sindrom s nmosd mr tipičnim lezijama
6. Simptomatski cerebralni sindrom s NMOSD MR tipičnim lezijama (6)

AQP4+NMOSD i MOGAD dijele nekoliko ključnih kliničkih značajki, naime prisutnost optičkog neuritisa i mijelitisa.

Optički neuritis povezan je s različitim stupnjevima gubitka vida, bolovima u očima koje se pogoršavaju pokretima očiju i diskromatopsijom. Na početku bolesti, to je najčešća prezentacija kod odraslih MOGAD (50%–65%) i relativno česta kod AQP4+NMOSD (35%). Može se pojaviti izolirano, povezano s mijelitisom ili u kontekstu akutnog diseminiranog encefalomijelitisa (ADEM). Za razliku od MS-a, bilateralna simultana zahvaćenost optičkih živaca česta je i kod AQP4+NMOSD (17%–82%) i kod MOGAD (50%–84%). Indikacije koje upućuju na dijagnozu MOGAD-a mogu biti prisutnost boli u oku prije početka gubitka vida.

Pri praćenju, oporavak je obično potpun ili gotovo potpun u MOGAD, dok oporavak može biti djelomičan ili odsutan u AQP4+NMOSD Preostala trajna sljepoća na barem jednom oku rijetka je u MOGAD (6%–12%) i relativno česta u AQP4+NMOSD (60%–69%). Međutim, udio pacijenata s MOGAD-om može razviti kronični oblik optičke neuropatije ovisan o steroidima, koji se vraća nakon povlačenja steroida ili smanjivanja. (3)

Mijelitis: ove epizode karakterizira akutna/subakutna pojava motoričkih, senzornih i autonomnih simptoma koji ukazuju na zahvaćenost leđne moždine, para/tetraparezu ili plegiju, osjetni nivo, Lhermitteov znak, smetnje sfinktera i seksualna disfunkciju. Mijelitis je najčešća prezentacija u bolesnika s AQP4+NMOSD (50%). Slično optičkom neuritisu, napadi su obično umjereni ili teški na najnižoj razini, s medijanom proširene ljestvice statusa invaliditeta (EDSS) od 7,0 u AQP4+NMOSD i 5,5 u MOGAD. Više od 30% pacijenata ovisi o invalidskim kolicima i postoji potencijalna potreba za prijemom u jedinicu intenzivne njege radi mehaničke ventilacije zbog respiratornog zatajenja, osobito kod AQP4+NMOSD. (2%–7%).

Nasuprot tome, prisutnost akutne mlohave parapareze/tetrapareze s arefleksijom može upućivati ​​na MOGAD i odražavati zahvaćenost prednje sive tvari. Ova prezentacija može oponašati akutni mlohavi mijelitis koji se može javiti nakon infekcije enterovirusom.

Osim kliničke zahvaćenosti vidnog živca i leđne moždine, bolesnici s AQP4+NMOSD i MOGAD mogu se manifestirati i simptomima povezanima s infratentorijalnom ili cerebralnom zahvaćenošću:

Akutni sindromi moždanog debla : znakovi ili simptomi koji se odnose na infratentorijalnu uključenost mogu se uočiti i kod AQP4+NMOSD i kod MOGAD. Kod AQP4+NMOSD, sindrom area postrema, karakteriziran povraćanjem ili štucanjem od par dana do nekoliko tjedana, najčešća je manifestacija zahvaćenosti moždanog debla (16%–60% pacijenata). Obično je povezan s lezijom u area postrema, ponekad predstavlja proširenje lezije vratne kralježnične moždine. Kod MOGAD-a, simptomi moždanog debla ili malog mozga obično se javljaju u kontekstu polifokalne cerebralne zahvaćenosti ili ADEM-a, a uglavnom su predstavljeni ataksijom (45%) ili diplopijom (26%). Napadi izolirane utrnulosti lica i diplopije i trigeminalne neuralgije mnogo su češći u MS-u nego AQP4+NMOSD ili MOGAD. (3)

Cerebralne manifestacije: učestalost i manifestacije cerebralne zahvaćenosti vrlo su različite između AQP4+NMOSD i MOGAD.

Približno 3% bolesnika s AQP4+NMOSD može imati simptome diencefalne zahvaćenosti (npr. narkolepsija, sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona, hiperfagija, disregulacija toplinske homeostaze i disfunkciju hipotalamus–hipofiza). Zabilježene su i druge cerebralne manifestacije, uključujući encefalopatiju, ADEM, posteriorno-reverzibilnu encefalopatiju.

U MOGAD-u ADEM predstavlja najčešću pojavnu manifestaciju u pedijatrijskih bolesnika (20%–60%), osobito u onih mlađih od 12 godina. Definira se istodobnom prisutnošću polifokalnih simptoma SŽS-a, neobjašnjive encefalopatije i velikih slabo ograničenih lezija u sivoj i bijeloj tvari na MRI. Teška encefalopatija ili epileptički status mogu dovesti do respiratorne insuficijencije i potrebe za mehaničkom ventilacijom. Unatoč potencijalnoj težini akutne faze, oporavak je obično dobar. (3)

Kod NMOSD nalaz MR mozga uključuje uredan nalaz ili zahvaćenost hipotalamusa, moždanog debla, pencil-like lesions” (ependimalne lezije s imbibicijom oko prednjih rogova lateralnih ventrikula) te bilateralnu zahvaćenost stražnjeg očnog puta uključujući i hijazmu.

MR kralježnice pokazuje longitudinalni ekstenzivni transverzalni mijelitis – centralni tip. Kod MOGADa MR mozga uključuje akutni diseminirani encefalomijelitis, difuzne konfluirajuće lezije koje zahvaćaju cerebelarne pedunkle te bilateralnu zahvaćenost prednjeg očnog puta uz edem. MR kralježnice kod MOGAD-a pokazuje longitudinalni ekstenzivni transverzalni mijelitis (kraće lezije) koji u 25% slučajeva seže do konusa.

Liječenje NMOSD i MOGADa dijelimo na akutno i preventivno. Akutno liječenje u MOGAD i NMOSD sastoji se od intravenskih steroida i plazmafereze.

Odgađanje početka liječenja – čak i za samo 7 dana – može imati štetne učinke.

Budući da AQP4-IgG pozitivni bolesnici s AQP4+NMOSD pri prvom kliničkom napadu imaju visok rizik od recidiva u prvoj godini (70%), a pogoršanje invaliditeta je snažno povezano s akutnim napadima, svi novodijagnosticirani pacijenti trebaju proći kronično liječenje s ciljem sprječavanja recidiva. Za razliku od AQP4+NMOSD, otprilike 50% pacijenata s MOGAD-om će u konačnici imati relapsirajući tijek bolesti. Stoga se liječenje obično preporučuje tek nakon drugog kliničkog događaja u bolesnika s MOGAD-om, iako se mogu napraviti iznimke u onih s teškim prvim napadom s preostalom invalidnošću.

AQP4+NMOSD predstavlja jedan od rijetkih neuroloških poremećaja s dostupnim prilagođenim dokazanim tretmanima, gdje lijekovi ciljaju ključne elemente patofiziologije bolesti, (1) IL-6 (satralizumab), (2) B stanice i njihove podskupine (inebilizumab i rituksimab), i (3) komplement (ekulizumab, ravulizumab). Vrlo visoka učinkovitost ovih bioloških lijekova dokazana je u kliničkim ispitivanjima faze 3 (razina 1 dokaza učinkovitosti), iako samo u AQP4+NMOSD. Od ostale terapije navodi se azatioprin i mofetilmikofenolat, ali čini se da je njihova učinkovitost manja, i imaju nedostatke uključujući potrebu za najmanje 6 mjeseci istodobne primjene kortikosteroida. (3)

NMOSD i MOGAD su relativno rijetke bolesti na našem području, napredovanjem laboratorijske i neuroradiološke dijagnostike u budućnosti će nam pomoći u ciljanom liječenju istih.