Komplikacije laparoskopske kirurgije i laparoskopske kolecistektomije

Laparoskopija zauzima dominantno mjesto u liječenju bolesti trbušne šupljine (naročito liječenju kalkuloze žučnog mjehura), te je dovela do razvoja novog modernog koncepta liječenja u abdominalnoj kirurgiji.

Laparoskopski postupak sam za sebe nije nov. Kao dijagnostički postupak počeo se primjenjivati početkom XX stoljeća. U posljednje vrijeme zahvaljujući napretku tehnologije dijagnostička, a naročito terapeutska laparoskopija zauzimaju važno mjesto.

Dijagnostička laparoskopija siguran je i jednostavan postupak, komplikacije su dobro poznate i dokumentirane u literaturi. Mortalitet se kreće od 0,014-0,13% (0,05%), a morbiditet od 0,14-0,65% (0,38%).

Uspostavljanje pneumoperitoneuma katkada može biti kompicirano adhezionim procesima što je najčešće posljedica ranijih operativnih postupaka. Položaj igle izvan trbušne šupljine može izazvati širenje plina u trbušnoj stijenci s posljedicom infekcije i svih komplikacija koje iz toga slijede. U tom je slučaju neophodno ponovno postavljanje igle.

Rijetko je opisivan pneumotoraks ili medijastinalni emfizem kao posljedica prodora zraka.

Organi trbušne šupljine mogu biti ozlijeđeni Veressovom iglom ili troakarom, što se događa rjeđe, pogotovo u novije vrijeme kada su nam dostupni optički troakari.

Manje žile u trbušnoj stijenci katkada bivaju ozlijeđene tijekom uvođenja troakara, te izazvati krvarenje koje se često samo od sebe zaustavi. U nekim slučajevima neophodno je primjentiti koagulaciju ili treba postaviti šavove.

Kile na mjestu uvođenja troakara nisu česte. Najčešće nastaju na mjestu supraumbilikalne incizije. Rutinsko postavljanje šavova fascije na mjestu supraumbilikarne incizije ove će komplikacije svesti na najmanju moguću mjeru.

Kolecistektomija je danas najčešće primjenjivan laparoskopski operativni postupak u trbušnoj šupljini. Ona, naravno, nosi sa sobom rizike kao i klasična kolecistektomija.

Tomu moramo dodati i komplikacije koje su specifične za laparoskopski način operiranja.

Ozljeda žučnih vodova, krvarenje, curenje žuči, subhepatične kolekcije, te apscesne kolekcije i infekcije rana isto tako kao i zaostali kamenci komplikacije su koje prate laparoskopsku kolecistektomiju. Mortalitet je obično posljedica težih ozljeda (portalne vene i aorte) što se rjeđe događa.

Ozljede žučnog mjehura tijekom laparoskopije s ispadanjem kamenaca i katkada “gubitak” žučnog mjehura, komplikacije su koje obično ne dovode to težih posljedica.

Najteža komplikacija koju susrećemo tijekom laparoskopske kolecistektomije je ozljeda žučnih vodova. Usprkos tome što može biti odmah zamijećena, najčešće izaziva teškoće u liječenju i trajne kasne komplikacije. Ozljeda zajedničkog žučnog voda, i ako je odmah prepoznata i liječena, dovodi u značajnom postotku do striktura bilijarnog stabla.

Žučni vod vrlo je često jasno vidljiv tijekom otvorene kolecistektomije, što nije uvijek slučaj tijekom laparoskopske kolecistektomije. Poznate varijacije utoka i položaja cističnog voda mogu doprinijeti učestalosti ozljeda. Kratak cistični vod i njegov abnormalni položaj najčešće pogoduju tim ozljedama. Operativna kolangiografija tijekom operativnog postupaka može otkriti anomalije i spriječiti ozljede. Ipak ne možemo očekivati da će intraoperativna kolangiografia smanjiti incidenciju ozljeda. Jedino precizna intraoperativna tehnika i velika pažnja prilikom preparacije Calotovog trokuta mogu smanjiti incidenciju ovih ozljeda. Svakako, postavljanje kvačica na cistični vod treba biti na razumnoj udaljenosti od njegovoga utoka. Ozljede žučnih vodova i danas se kreću od 0,06 do 0,5%.

Rekonstrukcija žučnih vodova ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze i tipu ozljede. Ako je ozljeda prepoznata za vrijeme laparoskopske operacije, može se učiniti end-to-end rekonstrukcija preko “T”drena, nakon konverzije postupka (Slika 1.).

Resekciju treba učiniti do zdrave mukoze, kako bi se ostvario muko-mukozni kontakt, jer je to jedini način da se na najmanju mjeru smanji nastanak stenoza. To je posebno važno u termičkih ozljeda, koje su znatno češće tijekom laparoskopskog načina operiranja.

Ozljede prepoznate rano nakon kolecistektomije kakada je moguće zbrinuti end-to-end rekonstrukcijom, no u većini slučajeva treba izvršiti bilio-digestivnu anastomozu.

Kasne rekonstrukcije, osobito ako se radi o stenozi, zahtijevaju izvođenje bilio-digestivne anastomoze (koledoko ili hepatiko-jejunostomije). I ovdje je muko-mukozni kontakt izuzetno važan u sprječavanju recidiva (Slike 2a. i 2b.).

Anastomoze bez resekcije oštećenog dijela duktusa koledokusa ili hepatikusa u velikom broju slučajeve rezultiraju kasnom stenozom. Zaštita anastomoze protezom nije potrebna, iako je nekad bila uobičajena.

Krvarenje tijekom laparoskopske kolecistektomije može nastupiti iz različitih mjesta. Nakon postavljanja troakara (ozljeda krvne žile u stijenci trbušne šupljine) najčešće ne prestavlja problem i zaustavi se spontano. Katkada treba uporabiti elektrokoagulaciju ili šavove. Krvarenje u falciformnom ligamentu može biti nešto kompliciranije. Laceracije jetre nepažljivom manipulacijom mogu dovesti do neželjenih krvarenja, koja u nekim slučajevima ne mogu biti zaustavljena bez konverzije operativnog postupaka. Isto tako ozljede portalne vene mogu izazvati niz problema u kontroli hemostaze.

Najčešće i katkad dramatično krvarenje ipak nastane kao posljedica ozljede ili pada kvačice s cistične arterije. U tom slučaju krvarenje je jako, vrlo brzo onemogućava vidljivost u operacijskom polju, uz zamagljivanje leće na teleskopu. U takvim su situacijama smirenost i rutina najvažniji. Uz postavljanje još jednog troakara (što je katkad neophodno) i adekvatnu sukciju, verifikacija i postavljanje kvačice na cističnu arteriju neće biti teško. Uvijek treba izbjegavati postavljanje kvačica “naslijepo”. Ne samo što ono vrlo često ne zaustavlja krvarenje, već može dovesti do oštećenja žučnih vodova. Nemogućnost adekvatne kontrole krvarenja nameće potrebu konverzije operacijskog postupka.

Od velikog je interesa radi prevencije ove komplikacije pažljiva preparacija cistične arterije tik uz žučni mjehur, da bi se izbjegle komplikacije koje donosi lezija drugih krvnih žila u porti hepatis. Treba misliti na veliki broj varijacija u tijeku cistične arterije.

Curenje žuči („leakage“) komplikacija je koja se javlja tijekom klasičnog i laparoskopskog načina operiranja. Najčešće nastaje kao posljedica istjecanja žuči iz ležišta žučnog mjehura, najčešće iz neprepoznatih akcesornih žučnih vodova. Naravno da je pad kvačice s cističnog voda komplikacija koju ne možemo uvijek riješiti bez nove operacije. Ultrazvuk i ERCP dominantne su metode u dijagnostici, a i u liječenju takvih stanja. Ultrazvukom vođena punkcija i drenaža u mnogih je bolesnika dovoljan postupak i daje zadovoljavajuće rezultate. ERCP je nezamjenjiv u dijagnostici mjesta curenja žuči. U nekim se slučajevima i veće lezije mogu konzervativno liječiti postavljanjem stentova, ukoliko se ne radi o curenju žuči kao posljedici pada kvačice ili neprepoznatog aberantnog žučnog voda u kombinaciji s rezidualnom kalkulozom žučnih vodova.

Endoskopska sfinkterotomija u nekim slučajevima zaostalih kamenaca daje dobre rezultate. Izvješća iz literature pokazuju da može biti uspješno izvedena u velikog broja bolesnika, i do 90%. Kako postupak nosi 7% morbiditeta i 1% mortaliteta, pitanje je da li je bolje bolesnike podvrgnuti tom riziku i dugotrajnim posljedicama odsustva funkcije sfinktera Oddi. Osim toga, u izvjesnog broja bolesnika ta metoda neće biti uspješna i ovi moraju biti podvrgnuti novom operativnom postupku uz novu anesteziju, eksploraciju žučnih vodova i evakuaciji kamenaca. Zato su učestala mišljenja da bi rezidualnu kalkulozu verificiranu tijekom laparoskopske kolecistektomije trebalo liječiti promjenom otvorene metode, ukoliko kirurška ekipa nije tehnološki i tehnički sposobna takav postupak izvršiti laparoskopski.

Također se i dalje vode rasprave da li je uputno primjenjivati rutinsku intraoperacijsku kolangiografiju, ili je ona rezervirana za određene slučajeve.

Subfrenične kolekcije nisu rijetke komplikacije laparoskopske kolecistektomije. One mogu biti neprepoznate i tjednima nakon operacijskog postupka. Široka primjena ultrazvučne dijagnostike omogućila je verifikaciju i asimptomatskih kolekcija. Male kolekcije bez simptoma ne zahtijevaju liječenje. Veće kolekcije moraju biti liječene drenažom pod kontrolom ultrazvuka. Infekcija takvih kolekcija zahtjeva promtno liječenje za koje je dovoljna drenaža pod vodstvom ultrazvuka, uz antibiotsko liječenje na temelju antibiograma. Također i intraabdominalni apscesi koji se katkada javljaju kao posljedica infekcije rasutih kamenaca tijekom laparoskopske kolecistektomije mogu u većine bolesnika biti liječeni drenažom pod kontrolom ultrazvuka.

Infekcije rane rijetko se susreću tijekom laparoskopske kolecistektomije. Učestalije su na mjestu supraumbilikalne incizije i liječe se dobro poznatim metodama opće kirurgije. Antibiotska profilaksa nije potrebna. Ona je skupa i ne daje adekvatne rezultate.

Za razliku od otvorene metode, tijekom laparoskopske kolecistektomije može biti otežano odvajanje žučnog mjehura. Povlačenje i manipulacija mogu dovesti do ozljede žučnog mjehura, pogotovo kada je njegova stijenka tanka. To dovodi do izlijevanja žuči i ispadanja kamenaca. Izlijevanje manje količine žuči i ispadanje manje količine kamenaca ne dovodi do komplikacija. Kamenci moraju biti izvađeni, a žuč dobro isprana, jer prisustvo žuči može biti razlogom kasnijih infekcija. Jako oštećenje mjehura može rezultirati ispadanjem velikog broja kamenaca. Ako se to dogodi prije postavljanja kvačica na cistični vod i cističnu arteriju, može doći do gubitka većeg broja kamenaca. U tom slučaju može doći do infekcije i intraperitonealnih kolekcija koje mogu komplicirati poslijeoperacijski tijek. U slučaju intrahepatalnog položaja žučnog mjehura neki kirurzi preporučuju resekciju uz ostavljanje stražnje stijenke i tzv. mukoklaziju. Naše iskustvo pokazuje da je bolje u slučajevima “teške” kolecistektomije i intrahepatalno smještenog žučnog mjehura izvršiti konverziju i šavima jetre kontrolirati krvarenje.

Ne smije se zanemariti ni mogućnost gubitka žučnog mjehura tijekom nepažljive manipulacije. On može biti izgubljen između vijuga crijeva i u abdominalnim recesusuima, pogotovo ako postoji problem krvarenja iz jetrene lože. Zato mjehur, nakon što se ekstirpira iz svoje lože, treba čvrsto uhvatiti sa dva instrumenta, kako ne bi ispao tijekom kontrole hemostaze ili nekih drugih postupaka.

Konačno, veliki upaljeni žučni mjehur i veliki kamenci katkada mogu teško biti izvađeni kroz supraumbilikalnu inciziju. U tim slučajevima neophodno je razbiti kamence i pražnjenjem žučnog mjehura omogućiti adekvatno vađenje. Svakako je bolje proširiti inciziju, jer postavljanje šavova na fasciju nosi mnogo manje mogućnosti komplikacija od forsirane evakuacije mjehura, zagađenja otvora i kasnije infekcije na supraumbilikarnoj inciziji sa svim njenim posljedicama.

Sve komplikacije laparoskopije i laparoskopske kolecistektomije mogu biti smanjene pažljivim načinom operiranja i vodeći računa o mogućnostima njihovog nastajanja. Uvijek treba imati na umu komplikacije i nastojati primjentiti sve preventivne mjere da do njih ne dođe. Pokazalo se da broj komplikacija izrazito opada kako raste iskustvo kirurškog tima. Laparoskopska kirurgija i napose laparoskopska kolecistektomja metode su koje su uvedene u kirurgiju kako bi se smanjile komplikacije i ubrzao poslijeoperacijski oporavak bolesnika, odnosno kako bi omogućile bolesniku da što prije bude sposoban nastaviti normalan život i aktivnost. Komplikacije ne samo što produžuju to vrijeme, nego mogu trajno narušiti zdravlje bolesnika.

Svakako, uvijek kada kirurg zaključi da laparoskopski postupak nije dovoljno siguran za bolesnika, treba izvršiti konverziju, odnosno prijeći na otvoreni način operiranja.