Kronična bol

Kronična bol je patološka bol koja traje dulje od uobičajenog vremena cijeljenja ozljede, ili liječenja bolesti. Uzroci su kronični, nepopravljivi patološki procesi u somatskim strukturama i organima, ili oštećenja perifernog i središnjeg živčanog sustava. Multidimenzionalni aspekt kronične boli nameće redefiniranje kronične boli, gdje kronicitet nije samo faktor trajanja boli nego isto tako postojanost boli iza vremena potrebnog za oporavak, tj. nemogućnost tijela da vrati fiziološke funkcije u normalni homeostatski nivo. Kronična bol postaje samostalna bolest, sa vlastitim simptomima, sindromima i komplikacijama. Tradicionalno, bol dužeg trajanja od 3 mjeseca smatra se kronična bol. Osim toga, kronična bol se može pojaviti spontano bez vidljivog organskog uzroka.

U skladu s patofiziologijom bol dijelimo na:

1. Nociceptivnu

1. a) Somatsku
   • površinsku (koža)
   • duboku (mišići, kosti, zglobovi)

1. b) Visceralnu
2. Neuropatsku
3. Psihosomatsku

Somatska i visceralna bol su povezane s aktivnostima nociciceptora, živaca koji izazivaju ili prenose elektrokemijske impulse u odgovoru na štetne stimuluse. Postoje četiri fiziološka procesa povezana s nocicepcijom.

1. Transdukcija se odnosi na proces gdje se štetni podražaj pretvara u elektrokemijski impuls na završetku osjetnog živca.
2. Transmisija se odnosi na prijenos elektrokemijskih impulsa u više centre unutar živčanog sustava
3. Modulacija se odnosi na proces gdje je transmisija promijenjena pod utjecajem diskretnih puteva koji sadrže endogene neurotransmitere
4. Percepcija je završni proces gdje se kreira subjektivno i emocionalno iskustvo boli

Somatska bol je dobro lokalizirana. Tipičan opis somatske boli uključuje probadajuću, oštru, kljucajuću bol. Dobar primjer somatske boli je rana nakon operacije ili koštane metastaze. U suprotnosti, visceralna bol je difuzna bol koja je slabo lokalizirana. Osim toga , visceralna bol može biti udaljene lokalizacije od mjesta ozljede, npr. kad je bol u ramenu povezana s iritacijom dijafragme.

Interakcija između fizioloških procesa transdukcije, transmisije i modulacije objedinjena je u „Gate Theory of Pain (1965.g. Malzack-Wall- „The Gate Control Theory of Pain“) koja kaže da stimuliranje velikih mijeliziranih vlakana Aβ zatvara ulaz primarnim nociceptivnim C vlaknima te se na taj način izaziva presinaptička inhibicija s jedne strane i porast razine endorfina, s druge strane.

Neuropatska bol je bol koja je izravna posljedica oštećenja ili bolesti somatosenzornog sustava. Klinički je obilježena palećom, trgajućom boli, praćena alodinijom, hiperalgezijom, disestezijama, parestezijama te često uz osjetni i autonomni deficit. Za razliku od nociceptivne boli, ovdje izostaje transdukcija podražaja tj.prevođenje nociceptivnog stimulusa u akcijski potencijal.

U farmakoterapiji neuropatske boli najzastupljeniji su antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin, carbamazepin), antidepresivi, opioidi i topici (kapsaicinska krema, lidokainski flaster).

Postherpetička neuralgija je naječešća neuropatska bol koja se najčešća javlja u starijih i imunokompromitiranih bolesnika. Postherpetička neuralgija je bol koja se javlja po dermatomima nakon nestanka erupcije herpesa zostera. Bol je jaka i neugodna. Primjenjeni su mnogobrojni načini liječenja uključujući antikovulzive (gabapentin, pregabalin, carbamazepin), antidepresive, opioidi, topici kao što je 5% lidokainski naljepak i kapsaicin, regionalni nervni blokovi, epiduralna analgezija, antivirucidna terapija, lokalne infiltracije kortikosterodima te kirurški zahvati. Od koristi su simpatičke blokade u ranoj fazi bolesti, a smatra se da (kontroverzno) rana simpatička blokada djeluje profilaktički na razvoj postherpetičke neuralgije. Uz postherpetičnu neuralgiju od neuropatske boli najčešće u kliničkoj praksi susrećemo perifernu dijabetičku polineuropatiju, neuralgiju nervusa trigeminusa, centralnu bol poslije inzulta, neuropatsku bol koja nastaje kao poslijedica ozljede kralježnice te neuropatsku bol kao dio kompleksnih regionalnih bolnih sindroma.

Bolesnikov iskustveni odgovor igra važnu ulogu u određivanju morbiditeta zbog kronične boli. U periodu od 6 mjeseci do nekoliko godina nakon početka boli, može doći do promijene raspoloženja, povećanje ili smanjenje apetita, smanjenje psihičkih aktivnosti, nepokretnost, i postepeno povlačenje iz socijalnog života. Mnogo vremena se provodi kod liječnika, na raznim fizikalnim terapijama i potrošnji lijekova. Mnogobrojni preporučeni lijekovi mogu komplicirati simptome. Kasnije, nastupaju vegetativne promijene kao što su poremećaj spavanja, apetita, kretanja, pražnjenja crijeva i seksualnih funkcija. Psihomotorni poremećaji i smanjenje tolerancije za bol mogu postati očiti. Članovi obitelji, liječnici i odvjetnici mogu „nagraditi bol“ povezanu s ponašanjem i vanjskim simptoma što je često jedini cilj bolesnika. Bol postaje „haljina“ i bolesnici su spremni na procedure koje pojačavaju naučeno ponašanje.

Prilikom uzimanja anamneze osobitu pažnju treba obratiti na:

1. Povijest boli (kada je bol počela, da li je povezana s ozljedom ili bolesti, da li je vremenski prisutna konstantno ili se pojavljuje povremeno?)
2. Bolesnikov izbor riječi koje opisuju njegovu bol (oštra, tupa, pekuća, strujni udar, grčevita)
3. Jakost boli (usporedba s drugom boli koju je bolesnik iskusio i utjecaj na funkcije kao što su hodanje, spavanje i slobodne aktivnosti)
4. Lokacija boli (lokacija na dijagramu tijela , dubina, proširenost)
5. Dijagnoze koje bolesnik ima otprije
6. Prijašnje terapije i njihov učinak (što je smanjivalo bol, a što pojačavalo bol?)
7. Bolesnikova prijašnja povijest kronične boli
8. Postupak za dobivanje ili dobivena invalidska mirovina
9. Povijest utrnjenosti, parestezije, slabosti
10. Opseg pokretljivosti zahvaćenog dijela tijela
11. Simptomi simpatičke hiperaktivnosti (osijet topline ili hladnoće, znojenje, promjene na koži ili kosi, temperatura kože, boja kože)
12. Lijekovi koje trenutno uzima, odgovor na prijašnju terapiju
13. Opća medicinska i operativna povijest

Jednostavna standardizirana skala za bol, kao što je 11-znamenkasta vizualno analogna skala, numerička verbalna skala, skala izraza lica i verbalno opisna skala daju korisne informacije u procijeni intenziteta boli. Mnogo detaljniji testovi kao što je McGill upitnik o boli, Pain Detect upitnik za procjenu neuropatske boli, te razni drugi multidimenzionalni upitnici za procijena boli daju više podataka za analizu, ali isto tako zahtijevaju više vremena.

Fizikalni pregled za procijenu kronične boli počima s neurološkim pregledom, uključujući reflekse, promjene u osjetljivosti na ubod, neznatnu bol, temperaturu, lagani dodir i motorni deficit. Otjecanje, promjene perifernog pulsa, atrofija kože, gubitak dlaka, promjene u temperaturi kože i boji kože doprinose procijeni simpatičke živčane aktivnosti. Testovi aktivnog i pasivnog opsega pomicanja mogu pokazati smanjen opseg pomicanja kao zaštita od nastanka boli. Ako je problem ograničen na jednoj strani tijela, usporedba se treba učiniti s normalnom,drugom stranom tijela.

Dijagnostički živčani blokovi za procijenu kronične boli mogu pomoći pri određivanju zahvaćenih živčanih putova koristeći slijed od placebo, simpatičke i kompletne somatosenzorne živčane blokade.

Pozitivni prognostički živčani blokovi dovode do smanjenja boli, te se okvirno uzima ako je došlo do 50% smanjenja boli, dijagnostički blok se smatra pozitivnim te se nakon njega provode destruktivnije procedure u liječenju boli koje dugotrajnije dovode do smanjenja boli (crryo blokade, blokade fenolom, alkoholom, radiofrekventne denervacije itd.)

Opća strategija

Trostupanjska ljestvica dugo je bila kamen temeljac za liječenje kronične boli, ali da bi se spriječila dugotrajna farmakotitracija tijekom koje bolesnici trpe neprihvatljivu bol po novim smjernicama preporuča se princip „dizala“, kojim se postiže brza farmakotitracija analgetika i upotreba invazivnih procedura na svim stepenicama liječenja boli čime se puno brže postiže zadovoljavajuće smanjenje boli u odnosu na stari model trostupanjske ljestvice. Kod trostupanjske ljestvice prva stepenica je sadržavala neopioidne analgetike, adjuvantne lijekove i nefarmakološke procedure. Druga stepenica je sadržavala slabe opiodi (za blagu do jaku bol), neopioidne analgetike i adjuvantne lijekove. Treća stepenica je sadržavala jake opioide, slabe opioide, neopioidne analgetike, adjuvantne lijekove, a u slučaju njihove neučinkovitosti koristile su se invazivne procedure za liječenje boli. Trostupanjska ljestvica nam i danas služi u najvećem broju slučajeva kao vodič u liječenju kronične boli, ali kod karcinomske boli u oko 20 % slučajeva moramo voditi računa o posebnim prediktorima za mogući loš farmakoterapijski odgovor.

U postavljanju strategije liječenje kronične boli može nam poslužiti John Hopkinsov multidisciplinarni program za liječenje kronične boli koji se sastoji od:

1. Farmakoterapije
2. Liječenje anksioznosti i depresije
3. Fizikalne rehabilitacije
4. Bihevioralne modifikacije
5. Relaksacijskih procedura
6. Psihijatrijske terapije

Nefarmakološke metode liječenja neuropatske boli postale su dio svakidašnje terapije. Potrošnja analgetika tim se značajno smanjuje, a također se smanjuju i neželjene nuspojave i na taj se način postiže “cost benefit” za svakog pojedinog bolesnika. Od nefarmakoloških procedura najčešće se koriste:

• Akupunktura
• TENS
• Laseroterapija
• Magnetoterapija
• Bihevioralni program
• Terapija disanja
• Biofeedback
• Kognitivna terapija
• Terapija hladnoćom i toplinom
• Hipnoza
• Relaksacijske tehnike

Svjetska zdravstvena organizacija preporuča uzimanje farmakoterapije ako je moguće na usta, u točno određeno vrijeme tj. na sat, a terapiju treba individualno „skrojiti“ za svakog bolesnika.

Razumijevanje patofiziologije omogućava liječniku da odabere odgovarajući farmakološki pripravak u suglasnosti s odgovarajućim mehanizmom odgovornim za bol. Korištenje višestruke terapije za liječenje pojedinačnog bolnog problema može biti dragocijeno ako je svaki pojedini lijek usmjeren na pojedini mehanizam koji generira bol.

Glavni cilj farmakoterapije je :

• Uspostavljanje nociceptivne homeostaze
• Smanjiti hiperekscitabilnost perifernu i centralnu
• Povećati inhibiciju u stražnjim rogovima
• Smanjiti simpatičku aktivnost

Prilikom propisivanja farmakoterapije bolesnika treba educirati kako će uzimati preporučenu terapiju te u kojem vremenskom rasponu. Uz osnovni lijek koji je često retard oblik i bolesnik će ga uzeti bez obzira na trenutnu jakost boli, u točno određeno vrijeme, za probijajuću bol se bolesniku mora preporučiti lijek brzog nastupa djelovanja kojeg će bolesnik uzeti samo po potrebi.

Zbog različite patofiziologije boli često se mora kombinirati više analgetika različitog mehanizma djelovanja, osobito kod neuropatske boli jer monoterapija ima značajne nedostatke. Kod monoterapije 50 % bolesnika ima samo djelomično smanjenje boli ili je bez smanjenja boli, te je značajna rezidualna bol sa često neprihvatljivim nuspojavama.

Od farmakoterapije za liječenje kronične boli najčešće koristimo:

• Neopioidne analgetike
• Nesteroidne protuupalne lijekove
• Opioide
• Antidepresive
• Antikonvulzive
• Topike
• Kortikosteroide
• GABA-B agoniste
• NMDA antagoniste
• Kanabis
• α2 adrenergički agonisti
• Lokalne anestetike

Multimodalnost i multidisciplinarnost, kombinacije farmakoterapije i nefarmakoloških procedura najbolji su model u planiranju individualne strategije liječenja bolesnika s kroničnom boli.

Liječenje kronične boli treba biti multimodalno i multidisciplinarno, skrojeno prema svakom bolesniku ponaosob ovisno o patofiziologiji boli kod dotičnog bolesnika, te intenzitetu boli. Liječenje boli temeljno je ljudsko pravo te svaka osoba ima pravo na život bez boli.