Katatonija – psihijatrijski skotom?

Katatoni simptomi i sama katatonija kao sindrom su zbog upečatljive kliničke slike oduvijek privlačili pozornost psihijatara koji su zbog toga tijekom niza godina ulagali znatan napor u njeno opisivanje i razumijevanje, posebice iz aspekta ranije relativno manjkavih mogućnosti liječenja. Iako jest sasvim sigurno kako su simptomi katatonije poznati kao dio ljudskog ponašanja već tisućljećima, prvi opisi datiraju iz 1583. godine. No, sam koncept katatonije, pa i njen naziv je nešto novijeg datuma, a rezultat je promišljanja Karla Ludwiga Kahlbauma koji je 1874. godine katatoniju opisao kao poremećaj motornog funkcioniranja, ali i kao zaseban psihijatrijski sindrom karakteriziran cikličkim tijekom, izmjenom maničnih, depresivnih i psihotičnih faza, a s deteriorirajućim tijekom [1,2]. Na temelju takve konceptualizacije je Emil Kraepelin dao do sada najpromišljeniji komentar Kahlbaumovog rada, a njegove opise katatonije i hebefrenije uklopio u svoj koncept „dementia praecox“, gdje je katatonija viđena kao faza razvoja bolesti, kroz deterioraciju afekta i misli prema demenciji. Upravo na tim temeljima i po Kraepelinovim promišljanjima su i do dan danas konceptualizirani DSM i MKB kriteriji katatonije, kao i shizofrenije (ne samo katatone shizofrenije) [3-5]. Tu valja napomenuti kako je tijekom posljednjih desetljeća upravo na ovim temeljima i došlo do izjednačavanja termina katatonija s terminom shizofrenija, odnosno jasnog vezivanja katatonije uz shizofreniju, a što je u biti redukcionistički pogled na katatoniju. Shodno tome su i spomenuti psihijatrijski klasifikacijski sustavi oslikavali Kraepelin-Bleulerovo viđenje katatonije kao podtipa shizofrenije, posebice u prve tri verzije DSM-a, gdje se katatonija spominje isključivo kao podtip shizofrenije. Treba istaknuti kako su se i Kraepelinovi suvremenici kritički osvrtali na njegova razmišljanja, pa je recimo Maurycy Urstein 1912. godine kritizirao uklapanje katatonije u shizofreniju (dementia praecox), pošto ju je utvrdio u nizu drugih oboljenja. Urstein je tako utvrdio katatoniju u oboljelih od sifilisa, drugih infektivnih oboljenja, u intoksikacija, depresiji, maniji te deliriju. Desetak godina potom je pak Johannes Lange primjetio izraženije katatone simptome u oboljelih od manične-depresije nego u oboljelih od dementia praecox, što uz ranije navedeno upućuje na zaključak kako se katatonija može utvrditi u puno širem spektru psihičkih i drugih oboljenja nego što bi se dalo zaključiti iz psihijatrijskih klasifikacijskih sustava, mada isto tako treba spomenuti kako je primjetan određeni odmak u posljednjoj verziji DSM-a (DSM-5) upravo u tom pogledu [6].

Interes za proučavanjem katatonije je u znatnoj mjeri splasnuo otkrićem prvih učinkovitih terapijskih modaliteta, odnosno početkom široke primjene natrijevog amobarbitala tijekom tridesetih godina prošlog stoljeća, a što je utkalo put eri psihofarmakologije. Noviji psihofarmaci koji su slijedili potom su doveli do pomaka kliničkog interesa s detaljnjih opisa ponašanja prema jednostavnom etiketiranju najizraženijih znakova, pa posljedično tome i do još jednostavnijeg izjednačavanja simptoma (ili barem sindroma) s terapijom. Tako je depresija bivala izjednačenom s antidepresivom, psihoza s antipsihotikom, no katatonija je i u tom kontekstu ostala po strani. Štoviše, osamdesetih godina su se pojavile i prve teze kako je katatonija konačno uspješno svladana, u smislu kako su ju antipsihotici izliječili. No, ovdje se radilo o tome kako su se motorni znakovi u biti prestali opisivati, odnosno tražiti, a kada tome pridodamo spomenuto izjednačavanje katatonije sa shizofrenijom, postaje jasnije kako je netko mogao pomisliti kako je katatonija svladana. Još jedan bitan element je i djelovanje samih antipsihotika, za koje je poznato kako mogu uzrokovati motorne nuspojave, poput tremora, rigiditeta, distonija, diskinezija te akatizije, a potencijalno i neuroleptički maligni sindrom. Upravo taj potencijal antipsihotika može prekriti endogene katatone osobitosti (motorne znakove) koje tada „postaju“ nuspojavama terapije, koje smo jako dobro verzirani uočiti, no ne toliko uspješno i katatone simptome. Doduše, dugo vremena se ignoriralo i tardivnu diskineziju, tardivnu distoniju, lijekovima uzrokovan parkinsonizam, pa zašto ne i katatoniju? Na koncu, odvajanje kroničnih i teških psihijatrijskih slučajeva, u kojih su katatoni znakovi bitno češći, u ustanove s mogućnošću dugotrajnog smještaja (često udaljenih od istraživačkih i kliničkih centara, kao i bez psihijatrijski usmjerenog osoblja) također je doprinjelo sve rjeđem prepoznavanju katatonije.

Određeni povrat interesa prema problematici katatonije se dogodio u posljednjih dvadesetak godina prošlog stoljeća, kada je jasno utvrđena prisutnost niza katatonih elemenata u neurološkim i drugim tjelesnim oboljenjima, što je dovelo do uvođenja odrednice „organska katatonija“ i „katatonija sekundarna organskom poremećaju“ u DSM-IV [3]. Slično tome, kako je primjećeno da se katatonija može javljati i u poremećaja raspoloženja, dodana je i odrednica za katatoniju u poremećaja raspoloženja. U trenutno aktualnoj klasifikaciji (DSM-5) su uvedene dodatne odrednice za katatoniju, kao i rezidualna dijagnostička kategorija katatonije koja nije specificirana kako bi se mogla postaviti dijagnoza katatonije u pacijenata s drugim stanjima i kod kojih se podležeći uzrok katatonije ne može odmah prepoznati [4]. Navedeno oslikava razvoj razumijevanja i promišljanja mjesta katatonije u današnjoj psihijatriji, pošto je više nego jasno kako se radi o specifičnom kliničkom sindromu s učinkovitim mogućnostima liječenja, koje nužno ne uključuju antipsihotike (jer se pri pojavi katatonije niti ne mora raditi o shizofreniji).

Po DSM-IV kriterijima je za dijagnozu katatonije bila potrebna prisutnost simptoma iz barem dvije od pet skupina simptoma (motorna neaktivnost, prekomjerna motorna aktivnost, izraženi negativizam ili mutizam, čudni voljni pokreti te ehofenomeni) [1,2]. Treba napomenuti kako su ovako konceptualizirani kriteriji bili dosta problematični uzevši kako su se na jednaki način vrednovali nespecifični fenomeni (prekomjerna motorna aktivnost i motorna neaktivnost) i endogene katatone osobitosti, poput katalepsije, voštane savitiljivosti, negativizma i mutizma. Primjerice, prekomjerna motorna aktivnost u vezi s katatonijom je povezana s vanjskim stimulusom, koji se može modificirati i time utjecati na prezentaciju simptoma. Preklapanje simptoma po ovako definiranim kriterijima je također predstavljalo znatan problem, primjerice bolesnici u stuporu su često mutistični, a barem tri od ovih pet kriterija uključuju nepokretnost, što umanjuje njihovu dijagnostičku validnost. Kako sam ranije već naveo, vezivanje katatonije primarno uz shizofreniju je također doprinjelo znatnim ograničenjima ove klasifikacije. Praktično gledano, tu se poglavito radi o pitanju neprepoznatosti katatonije, uzevši kako je poznato kako se katatonija može javiti u nizu psihijatrijskih i somatskih entiteta, a što posljedično dovodi do primjene nespecifične terapije i duljeg trajanja liječenja. Tako se katatonija može javiti u više psihotičnih poremećaja (povrh shizofrenije i psihotičnih poremećaja raspoloženja), poput shizoafektivnog, akutnog psihotičnog ili tvarima uzrokovanog psihotičnog poremećaja. No, može se javiti i u drugim psihijatrijskim stanjima i nedijagnosticiranim tjelesnim oboljenjima, poput autizma i drugih pedijatrijskih poremećaja, s time kako poveznica katatonije i uzročnog tjelesnog oboljenja ne mora biti jasno vidljiva u početku tegoba [7-9]. U konačnici se sve navedeno reflektiralo niskom dijagnostičkom validnošću i slabom pouzdanošću dijagnoze katatonije, pa ne čudi kako je to bio najrjeđe korišten podtip shizofrenije (0.2-3 % po dostupnim podacima) [2,6,10].

Trenutno važeća DSM-5 klasifikacija donijela je nekoliko važnih promjena u pogledu katatonije, koje se mogu se sumirati u nekoliko zaključaka: 1) izjednačeni su kriteriji za katatoniju čime su postali identični u cijeloj klasifikaciji, odnosno bez obzira u kojem kontekstu se javlja katatonija; 2) ukinuti su svi podtipovi shizofrenije (pa tako i katatoni), s time kako je katatono ponašanje i dalje ostalo kao jedno od karakterističnih simptoma shizofrenije, a sama katatonija ostala odrednicom shizofrene epizode (kao i kod poremećaja raspoloženja); 3) uvedena su četiri dodatna psihotična poremećaja (akutni psihotični poremećaj, shizofreniformni poremećaj, shizoafektivni poremećaj i tvarima uzrokovan psihotični poremećaj) s odrednicom katatonije; 4) uvedena je i rezidualna dijagnostička kategorija katatonije koja nije specificirana, a kako bi se mogla postaviti dijagnoza katatonije u bolesnika s drugim stanjima i kod kojih se podležeći uzrok katatonije ne može odmah prepoznati (kako bi se na vrijeme moglo započeti indicirano liječenje katatonije) [4]. Na taj način su moguće dijagnoze katatonije po DSM-5 klasifikaciji: a) katatonija zbog općeg medicinskog stanja; b) odrednica „s katatonijom” u: 1) shizofreniji, 2) shizoafektivnom poremećaju, 3) shizofreniformnom poremećaju, 4) akutnom psihotičnom poremećaju te 5) tvarima uzrokovanom psihotičnom poremećaju; c) odrednica s drugim psihičkim poremećajem (npr. neurorazvojni poremećaj, bipolarni poremećaj, veliki depresivni poremečćaj, drugi psihički poremećaj); d) katatonija koja nije drugačije specificirana.

Sami kriteriji za katatoniju su u biti ostali isti onima u DSM-IV, no sada su razdvojeni u dvanaest specifičnih entiteta od kojih istodobna prisutnost barem tri zadovoljava uvjete za dijagnosticiranje katatonije (Tablica 1.) [3].

U MKB-10 klasifikaciji svjetske zdravstvene organizacije, katatonija je isto tako vezana primarno uz shizofreniju, odnosno navedena kao jedan od karakterističnih simptoma shizofrenije, kao i poseban podtip shizofrenije s dijagnostičkom odrednicom F20.2. Po spomenutim kriterijima je prvotno potrebno zadovoljiti općenite kriterije za shizofreniju te isključiti druge moguće uzroke katatonog ponašanja. Glede same simptomatologije, potrebna je kontinuirana (barem dva tjedna) prisutnost jednog ili više od sedam karakterističnih katatonih ponašanja (stupor ili mutizam; uzbuđenje – besmislena motorna aktivnost koja nije posljedica vanjskog stimulusa; zauzimanje položaja – voljno zauzimanje ili održavanje neprikladnih/bizarnih poza; negativizam – besmisleni otpor svim uputama, pokušajima pokretanja ili suprotni pokreti; rigidet – održavanje rigidnog položaja usprkost pokušajima pokretanja; voštana savitljivost – održavanje udova i tijela u nametnutom položaju; zapovjedni automatizam – automatsko izvršavanje uputa). No uz spomenuto, katatonija je navedena i pod organskim psihičkim poremećajima, odnosno kao organski katatoni poremećaj (F06.1) te kao dio organskog sumanutog (shizofreniji sličnog) poremećaja (F06.2). U oba slučaja je potrebno ispuniti opće kriterije za organske psihičke poremećaje, s time kako je za organski katatoni poremećaj potrebna i prisutnost stupora i/ili negativizma te katatonog uzbuđenja, kao i naglih i nepredvidivih izmjena ta dva fenomena, a opcionalna (dijagnoza je u biti točnija ukoliko je tako) je prisutnost drugih katatonih fenomena (stereotipije, voštana savitljivost, impulzivnost i dr.). U slučaju organskog sumanutog poremećaja, katatonija nije navedena kao posebna dijagnostička osobitost (kriterij) već u kontekstu moguće pojave zajedno s drugim simptomima shizofrenije [5].

Katatoniju možemo shvatiti kao moždano oboljenje s cikličkim i izmjenjujućim tijekom koje se primarno prezentira kao sindrom specifičnih motornih nepravilnosti usko povezanih s poremećajima raspoloženja, afekta, mišljenja i kognicije [2,10]. Isto tako, postoji cijeli niz psihičkih i neuroloških simptoma koji se postepeno javljaju, poput melankolije, manije, stupora, konfuzije, demencije, pa i lokomotorni neuralni procesi s karakterom konvulzija. Treba istaknuti i kako jedan ili više od ovih simptoma uopće ne moraju biti prisutni. Ono što umnogome otežava prepoznavanje katatonije kao sindroma je brojnost znakova i simptoma koji su povezani s njom, a radi se o preko četrdeset različitih simptoma koji mogu biti podijeljeni u četiri skupine: 1) čisti motorni znakovi (katalepsija, rigor, nepokretnost i sl.); 2) poremećaji volje (ambitendencija, negativizam, automatska poslušnost); 3) nemogućnost potiskivanja kompleksnih motornih aktivnosti (stereotipije, rituali, ehofenomeni) te 4) autonomna nestabilnost (tahikardija, vrućica). U bolesnika se također mogu primjetiti razna druga ponašanja, odnosno znakovi koji bi se u grubo mogli svrstati u ponašanja iz katatonog spektra, poput hodanja na prstima, skakanja ili preskakivanja, ponavljanja pitanja umjesto odgovaranja na njih, raznih repetitivnih radnji (ustima, jezikom, dodirom, zvukovima i sl.), korištenje čudnovatog govora, korištenje netipičnih naglasaka, progresivno sve tiši govor, govor poput robota ili djeteta, kao i držanje glave u čudnim položajevima, ljuljanje, držanje za ramena, šmrcanje, zatvaranje pa otvaranje kapaka te razni rituali poput diranja stvari određenim redoslijedom prije neke aktivnosti i slično [6]. Kako se u ovim slučajevima radi o nespecifičnim znakovima, obično se neće moći postaviti dijagnoza katatonije, no njihova prisutnost ipak treba pobuditi interes i sumnju na katatoniju, zbog čega je potreban detaljan pregled bolesnika. Potrebno trajanje znakova i ponašanja kako bi se postavila dijagnoza katatonije je i dalje pitanje vrlo žustre rasprave, uzevši kako su u nekih bolesnika znakovi nestabilni i prolazni, a u drugih pak mogu trajati danima, čak i mjesecima. Najčešće se traži prisutnost znakova u trajanju od barem jedan sat (kako bi se barem mogli evidentirati) ili da se znakovi mogu ponovno javiti (izazvati) u barem dva navrata.

Često se smatra kako se katatonija rijetko javlja, što je jednim dijelom posljedica ranije opisanog izjednačavanja sa shizofrenijom i posljedično rijetko korištenim podtipom shizofrenije u DSM-IV klasifikaciji, a drugim dijelom posljedica ignoriranja njenog postojanja u cijelog niza tzv. somatskih poremećaja. No, istraživanja na temu pojavnosti shizofrenije, odnosno prevalenciji iste u psihijatrijskih bolesnika sugeriraju suprotno. Prevalencija katatonije po do sada provedenim istraživanjima se smatra znatnom i svakako višom nego što se ranije mislilo. Recentna istraživanja sugeriraju postotak katatonih bolesnika u ukupnom istraživanom uzorku od 9% do 32%, što je umnogome više od prijavljenog broja katatonih bolesnika, primjerice katatone shizofrenije [2,6,10].

Iako je u kliničkoj praksi ponajviše bitno uopće voditi računa o možebitnoj prisutnost katatonije, objektivizacija procjene je moguća korištenjem nekoliko instrumenata koji su se pokazali validnima i učinkovitima, a tu se posebice misli na Bush-Francis ocjensku ljestvicu za katatoniju (engl. Bush-Francis Catatonia Rating Scale – BFCRS) [11]. Navedena ljestvica se sastoji od 23 čestice koje obuhvaćaju sve katatone znakove navedene u DSM, ali i MKB klasifikaciji psihičkih poremećaja. Za dijagnozu katatonije je potrebna prisutnost barem dva od prvih četrnaest čestica na ljestvici, s time kako se izraženost katatonije određuje ocjenjivanjem svake od čestica na ljestvici (ocjene od 1 do 3 za svaku česticu). Postoji i skraćena verzija za bržu primjenu i probir bolesnika na katatoniju, tzv. Bush–Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) koji se sastoji od prvih četrnaest čestica. Također se pouzdanom pokazala i modificirana Rogersova ljestvica (engl. Modified Rogers Scale – MRS), no uz ipak bitno manje učestalu kliničku primjenu [12], što je slučaj i s ostalim dostupnim instrumentima te se iz tog razloga oni ovdje ne navode. Izuzev dijagnostičkih instrumenata, moguć je i terapijski pokus, odnosno primjena lorazepama u bolesnika u kojih se sumnja na katatoniju. Radi se o intravenskoj primjeni 1 do 2 mg lorazepama tijekom dvije minute, koji se pokazao visoko specifičnim za katatoniju, sa stopama odgovora na lorazepam od 75 do 100% (smanjenje rigiditeta, zauzimanja čudnih položaja i uspostava govora i kontakta).

Iz svega iznesenog proizlazi kako je najuputnije katatoniju promatrati kao psihopatološki sindrom, slično kao što je slučaj s delirijem i sumanutostima. Naime, delirij je posljedica poremećenog pobuđenja i kognicije, te se nalazi u mnogim poremećajima, dok su sumanutosti posljedica poremećenog mišljenja i kako takve su također dio mnogih poremećaja. Katatonija je pak poremećaj motornog sustava s karakterističnim znakovima. Ukoliko bi tako konceptualizirali katatoniju, mogli bi izbjeći njeno izjednačavanje s jednim ili nekolicinom psihijatrijskih poremećaja (primjerice „privjeska“ shizofreniji), već na nju pomisliti u praktički svakog bolesnika koji se prezentira nekom katatonom osobitosti. Kako bi se prikladno oslikala saznanja o katatoniji, psihijatrijska nozologija bi najbolje pomogla psihijatrijskim bolesnicima kad bi katatoniju klasificirala kao neovisan poremećaj pokreta (kao što je delirij naveden kao neovisan kognitivan poremećaj). Još jedna bitna činjenica o kojoj valja voditi računa je i ta da je katatonija reverzibilan sindrom s jasnim tijekom ukoliko se ne liječi, a drugim ukoliko se adekvatno liječi. I na koncu, dugoročna prognoza katatonih bolesnika se temelji na uzroku samog poremećaja, ne na prisutnosti katatonije.