Križobolja

Križobolja je jedan od najčešćih uzroka traženja liječničke pomoći, drugi po redu uzrok izostajanja sa posla, povezana je sa visokom direktnim i indirektnim troškovima, pa je veliki zdravstveni i socioekonomski problem. U podatcima iz literature zabilježeno je da u 2020  godini križobolju imalo 619 milijuna ljudi. Starenjem i povećanjem broja stanovnika predviđa se da će se taj broj 2050  godine povećati na 843 milijuna. Križobolja se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, najčešće između 50-55 godina. Utječe na kvalitetu života pacijenta i njegovo mentalno zdravlje, ali i na odnose u obitelji i  sa prijateljima.

Uzroci križobolje su mnogobrojni, a kod velike većine pacijenata nije moguće odrediti patoanatomsku strukturu (kost, mišić, fasciju, ligament ili disk) koja je zahvaćena, pa kažemo da je 90% križobolje nespecifično. Od 10% poznatih uzroka 85% otpada na mehaničku, od kojih je 10-26% diskogenih, a 15% je upalnih križobolja (ankilozantni spondilitis, psorijatički artritis, reaktivni artritis i spondiloartritis povezan sa upalnim bolestima crijeva).

Prema etiologiji dijeli se na: diskogenu, mišićno koštanu (lumbalna spinalna stenoza, spondololisteza, spondiloliza, prijelazni kralježak, sindrom musulusa piriformisa, burzitis m. psoasa, spina biffida aculta, tuberkuloza kralježnice, septički artritis, posturalne križobolje,    kifoza i skolioza, križobolju uzrokovanu traumama, osteoporotskim prijelomima, tumorima), somatsku (uzrokovanu infektološkim, hematološkim, gastrointestinalnim ili vaskularnim poremećajima), uzrokovanu neurološkim poremećajima (Parkinsonova bolest, Guillian Barreov sindrom…) i psihogena križobolja.

Prema vremenu nastanka na akutnu i kroničnu. Akutna traje do 6 tjedana, subakutna 6-12 tjedana, kronična duže od 3 mjeseca. Prediktori prijelaza akutne u kroničnu križobolje su trajanje i intenzitet boli inicijalne epizode križobolje, ženski spol, ali i depresija, prihvaćanje bolesti, kognitivne smetnje, stupanj naobrazbe.

Više od 50% pacijenata sa akutnom nespecifičnom križoboljom nema bolove za 2 tjedna, 70% nakon mjesec dana, 90% nakon tri mjeseca.

Križobolja se najčešće  javlja kao bol, napetost mišića, ukočenost ili nelagoda, anatomski gledano lokaliziranu kaudalno od rebrenog luka, a kranijalno od donje glutealne brazde. Treba je razlikovati od boli u križima koja je lokalizirana između prvog torakalnog kralješka i donje glutealne brazde. Križobolja se može javiti sa li bez iritacije živca, što se naziva lumboishialgija. Do 40 ili 50 godine života najčešći uzrok radilukularne boli je diskogena križobolja, što čini od 10-20% pacijenata, dok u dobi iznad 40 ili 50 godine najčešći uzrok su degenerativne promijene.

Diskogena križobolja javlja se najčešće spontano dok  je u 10-20% prisutan neki provocirajući  događaj (npr. podizanje tereta). Hernijacija diska najčešće se javlja u jutarnjim satima nakon buđenja, jer vertikalno opterećenje prevlada snagu kolagena anulusa fibrosusa i dovode do ozljede anulusa. Pojačava se sjedenjem, stajanjem, ležanjem, ustajanjem iz sjedećeg položaja. Kašljanje, kihanje, smijanje, napinjanje kod defekacije dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka i pojačanja bolova niz nogu. Bol se širi po odgovarajućim dermatomima te se opisuje kao žarenje, pečenje, ubod ili električna senzacija. Ponekad  je udružena sa parestezijama (trncima), utrnulošću, ispadima osjeta ili motoričke funkcije u određenom distribucijskom području živca kao posljedica kompresije živca.

Nediskogena križobolja s obzirom na različite uzroke nastanka rezultira različitim kliničkim slikama. Stenoza (suženje) spinalnog kanala javlja se u starijoj dobi i jednako je učestala u oba spola. Karakteristična je uni/bilateralna neurogena klaudikacija, tj. osjećaj nelagode ili težine u križima, te bolova koji se šire glutealno u natkoljenicu i nogu, uz parestezije. Bol se pojačava hodanjem, a smanjuje se sjedenjem. Često prvi znak stenoze  je smanjenje hodne pruge. Spondilolisteza tj. klizanje jednog kralješka prema drugome najčešće je degenerativne etiologije javlja se u dobi iznad 50 godina češće u žena. Klinički se prezentira kao neurogena klaudikacija i radikularna bol. Spondiloliza je stres prijelom međuzglobnog dijela kralješka koji nastaje kao posljedica opetovanih mikrotraumatskih promjena ili hiperekstenzije kralježnice, a jedan je od najčešćih uzroka križobolje kod djece koji je obično povezan sa određenom aktivnošću. Očituje se kao lumbalna hiperlordoza, lumbosakralna kifoza. Bol se pojačava hiperekstenzijom kralježnice. Sindrom mišića piriformisa posljedica je kompresije živca u ili ispod navedenog mišića u glutealnoj regiji. U 50 posto pacijenata javlja se kao križobolja, bol u glutealnoj regiji i natkoljenici, ponekad sa palpabilnom kobasičastom tvorbom  u području mišića. Psoas bursitis nastaje kao sindrom naprezanja burze navedenog mišića. Javlja se sa boli u prednjoj strani kuka, preponi ili lumbalnoj kralježnici.

Upalna križobolja kod kojih je glavni predstavnik ankilozantni spondilitis karakterizirana je dubokom tupom boli u donjem lumbalnom dijelu kralježnice i glutealnoj regiji, širi se do koljena, ponekad i niže. Pojačava se mirovanjem, a smanjuje razgibavanjem. Jutarnja zakočenost veća je od pola sata. Budi pacijenta noću, češće pred zoru.

Udružena je sa bolovima  u kuku i ramenu, te zahvaćanjem enteza poglavito hvatišta Ahilove tetive, velikog trohantera ili sjednih kostiju. Često je povezana sa suhoćom očiju i usta, Raynaundovim fenomenom, upalnim bolestima crijeva.

Anamneza i klinički pregled u najvećem broju pregleda nisu dovoljni da se dođe do precizne dijagnoze, ali u većini slučajeva dovoljne su za isključenje ozbiljne patologije tvz. crvenih zastava (fraktura, malignoma, infekcija ili sindroma kaude equine). Na njih nas upućuje dob pacijenta ispod 20 ili iznad 55 godina, nemehanička bol, torakalna bol, noćna bol, pozitivna anamneza glede malignih bolesti, nedavne infekcije, nedavne traume, opća slabost, korištenje kortikosteroida, progresivni neurološki deficit, nemogućnost kontroliranja sfinktera. U kliničkom pregledu uz opću opservaciju pacijenta, bitno je pogledati držanje, hod, simetriju anatomskih struktura, opseg pokreta, mišćnu snagu.

Neurološko testiranje uključuje testove iritacije živca (n.ishiadicusa i n.femoralisa), ispitivanje širenja boli, osjeta, slabosti i atrofije pojedinih mišića  i ispitivanje refleksa.

Laboratorijske pretrage nisu potrebne, osim u slučajevima kada postoji sumnja na neoplazme, infekciju ili upalnu reumatsku bolest. Klinički pregled treba nadopuniti sa EMNG-om kojim se procjenjuje, potvrđuje ili isključuje radikularno oštećenje. EMNG (elektromioneurografija) nam daje uvid u oštećenje motoričkih vlakana živca, stupanj oštećenja, je li oštećenje akutno ili kronično. Radiološka obrada u svakodnevnoj praksi  podrazumijeva anterioposteriorne i laterolateralne snimke lumbalne kralježnice, koje se po potrebi mogu dopuniti sa kosim i ciljanim slikama, te ako se želi i ispitati funkcija vertebralnog segmenta i funkcijskim slikama. Kompjuterizirana tomografija koristi se za bolji prikaz koštanih struktura, slobodnih zglobnih tijela, ali ni kao konvencionalna radiografija nije izbor za prikaz mekotkivnih struktura.

Metoda je izbora za pacijente koji radi metalnih implatanata ne mogu na pregled  magnetskom rezonancom( MR). MR koristi se za prikaz mekotkivnih struktura, a zbog izostanka ionizirajućeg zračenja indikacijsko područje je široko i obuhvaća gotovo sva patološka stanja  kralježnice i pripadajućeg živčanog sustava (razvojne anomalije, upalne bolesti, traumatska stanja, tumorsku patologiju, toksične i metaboličke bolesti te postoperativno praćenje pacijenta.

Liječenje akutne i kronične križobolje je različito. Cilj liječenja akutne križobolje je smanjenje boli te sprječavanje nastanka kronične boli. Pacijenta treba savjetovati da što duže ostane aktivan i da se što prije vrati aktivnostima svakodnevnog života jer to skraćuje trajanje bolne komponente i smanjuje rizik od razvoja kroničnog oblika. U edukaciji pacijenta valja usmjeriti kako se pravilo ustajati iz ležećeg  položaja, kako se  pravilno sagibati, podizati teret itd. tvz škola križobolje. U farmakološkoj terapiji prvi zbor za subakutnu i akutnu križobolju (trajanje od 6-12 tjedana) su paracetamol i nesteroidni antireumatici.

Paracetamol ima slabi analgetski učinak te je indiciran za blagu bol po vizualnoj analognoj skali, te kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa komorbiditetima. NSAR su najčešće korišteni lijekovi koji imaju protupalni učinak, imaju učinak na bol i na funkciju. U slučaju neučinkovitosti ili kontraindikacija mogu se propisati blagi opioidi najčešće tramadol. Kao adjuvantna terapija mogu se primijeniti i antidepresivi koji smanjuju prag boli, a napose u bolesnika sa kliničkom slikom depresije. Od ostalih  nekirurških metoda liječenja koristi se akupunktura, akupresura, biofeedback, kratkotrajna primjena ortoza te eventualno živčana stimulacija.

Kiruško liječenje indicirano je u slučaju postojanja neurološkog deficita, te nemogućnosti kontroliranja sfinktera, te kod bolesnika kod kojih ne dolazi do poboljšanja tijekom 6 tjedana konzervativnog liječenja.

Za razliku od liječenja akutne boli kod kronične boli liječenje je usmjereno na obnavljanje funkcije i smanjenje bolne komponentne unatoč njenom perzistiranju, uz edukaciju, primjenu lijekova, masažu, provođenje fizikalne terapije, te invazivni biopsihosocijalni pristup. Edukacija je usmjerena na uklanjanje provocirajućih čimbenika, ponavljanja traume, ali i ergonomsku prilagodbu radnog miesta. Kako kronična križobolja uz nociceptivnu ima i neuropatsku komponentu boli, uz paracetamol i NSAR, valja prepisati i opioide uz titraciju doze, samostalno ili u kombinaciji sa paracetamolom. Kod izražene neuropatske boli  mogu se primijeniti antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin). Kako su kronični bolni sindromi češći u oboljelih od depresije antidepresivi su neizostavni u liječenju.

Uz pasivne modalitete fizikalne terapije, uz aerobne odnosno opće kondicijske vježbe, terapijsko vježbanje usmjereno je na vježbe snaženja, izdržljivosti, istezanja i opsega pokreta, te kontrolu posture. U potonjem su se dobro pokazali pilates i yoga (jačanje aksijalne muskulature). Vježbe opuštanja i relaksacije napetih mišićnih skupina jednaku su važne. U kirurškom liječenju apsolutne indikacije su progresija motoričkog deficita i nemogućnosti kontrole sfinktera koje su apsolutne te neizdrživa bol kao relativna kontraindikacija. U kirurškom liječenju ako je moguće prednost se daje minimalno invazivnim procedurama: epiduralnim injekcijama, perkutanoj radiofrekventnoj neurostimulaciji, itd.

Liječenje križobolje je multimodalno, holističko, integrativno, multidisciplinarno u kojem sudjeluju fizijatri, psihijatri, psiholozi, neurolozi, radiolozi, po potrebi kirurzi i neurokirurzi. U timskom radu značaju ulogu imaju i fizioterapeuti i radni terapeuti. Multimodalni programi se razlikuju  u načinu i trajanju te se moraju prilagoditi dominantnoj manifestaciji bolnog sindroma. Od ključne važnosti je na vrijeme identificirati i ispravljati brojne interaktivne čimbenike koji mogu dovesti do perzistiranja križobolje.

Uz edukaciju pacijenta, potrebno je educirati članove obitelji, kolege na poslu, poslodavca. Osim informacija o bolesti, njezinoj prevenciji i edukaciji pacijenta te o promijeni načina života, cilj je maksimaliziranje energije u nošenju sa bolešću i specifično sa boli što je njen najutjecajniji dio u aktivnostima svakodnevnog života.