Uvod
Učestalost psihijatrijskih komorbiditeta je viša i češća u dermatoloških pacijenata nego u općoj populaciji. Procjenjuje se da 25-30% pacijenata s kroničnim dermatološkim poremećajima ima udruženi mentalni poremećaj ili emocionalni problem koji može biti uzrok ili izazvati pogoršanja bolesti kože, odnosno utjecati na ishod liječenja. Uz klasičnu dermatološku terapiju ovdje je potrebno i psihijatrijsko liječenje. No, u jednog dijela pacijenata postoji otpor prema psihijatrijskom liječenju i dermatolog će biti jedini liječnik kojeg će pacijent koji boluje primjerice od deluzije parazita ili dizmorfnog tjelesnog poremećaja željeti vidjeti. Upravo zato dermatolog mora imati znanja o primjeni psihofarmaka, kada i kako započeti terapiju te koje neželjene reakcije očekivati tijekom liječenja.
Primjena psihofarmaka u dermatologiji se određuje individualno uzimajući u obzir specifične potrebe oboljele osobe, a u propisivanju je ključna suradnja između dermatovenerologa i psihijatra. Slijedeće preporuke za primjenu psihofarmaka odnose se isključivo na primjenu psihofarmaka u odrasloj dermatovenerologiji.
Primjena anksiolitika u dermatologiji
Anksiozni poremećaji poput primjerice socijalnih fobija, paničnih poremećaja, generaliziranog anksioznog poremećaja, opsesivno kompulzivnih poremećaja i slično, često se vide u bolesnika s kroničnim dermatološkim bolestima. Psihoterapija uz primjenu anksiolitika, lijekova koji smanjuju anksioznost, bit će od pomoći.
Benzodiazepini su učinkoviti u liječenju akutne, situacijske anksioznosti, no treba im ograničiti dužinu primjene (ne duže od tri do četiri tjedna) zbog mogućeg razvoja ovisnosti.
Za kroničnu anksioznost koriste se buspiron, gabapentin ili antidepresivi s anksiolitičkim efektima.
Buspiron je nesedativni anksiolitik koji ne uzrokuje ovisnost, no, glavni mu je nedostatak odgođeni početak djelovanja (dva do četiri tjedna), dakle, nije prikladan za korištenje po potrebi.
Gabapentin se koristi izvan indikacije (off-label) kao lijek za anksioznost u dermatoloških pacijenata jer ima i antipruritičko djelovanje. Ima brži nastup djelovanja od buspirona i isto tako malu mogućnost razvoja ovisnosti.
Primjena antidepresiva u dermatologiji
- Primjena antidepresiva u primarno psihijatrijskim poremećajima s manifestacijom na koži – Ovo je skupina poremećaja gdje pacijent sam izaziva promjene na koži, a negira psihijatrijski poremećaj. Psihoterapija je važan dio liječenja, no budući većina oboljelih odbija pomoć psihijatra u prvoj fazi liječenja potrebno je uključiti psihofarmake.
- Opsesivno kompulzivni poremećaj, trihotilomanija, dermatotilomanija (engl. skin picking), tjelesni dismorfni poremećaj (engl. body dysmorphic disorder)
Najčešće se primjenjuju antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS): fluoksetin, paroksetin i sertralin. Izbor lijeka je individualan, na temelju podnošljivosti, razvoja nuspojava i učinkovitosti. U liječenju ovih poremećaja potrebne su veće doze antidepresiva nego kod liječenja depresije, a za početni odgovor potrebno je četiri do osam tjedana. Duže je potrebno čekati i na maksimalni odgovor na terapiju, kod nekih pacijenata i do 20 tjedana. Nakon što je terapijski odgovor postignut, terapiju treba uzimati najmanje šest mjeseci do godinu dana. Neželjene reakcije koje se spominju vezano uz uzimanje SSRI su seksualna disfunkcija, najčešće gubitak libida ili odgođeni orgazam, gastrointestinalne smetnje, glavobolja, nesanica ili pak prekomjerno spavanje i neke druge. Potrebno je naglasiti da farmakoterapija nije dovoljna da se postigne remisija bolesti te je u liječenju uvijek potrebna i psihoterapija.
Ukoliko SSRI ne daju zadovoljavajući učinak, mogu se primijeniti lijekovi iz starije generacije antidepresiva, triciklički antidepresivi, kao primjerice klomipramine. Nuspojave su uglavnom vezane uz njihov antikolinergični učinak, sedacija, vrtoglavica, suha usta, pojačano znojenje, dobivanje na težini, urinarnu retenciju, agitaciju, tremori slično.
- Primjena antidepresiva u skupini primarno dermatoveneroloških bolesti sa sekundarnom psihijatrijskom simptomatologijom – U ovoj skupini bolesti se nalaze pacijenti s kroničnim bolestima kože koji su razvili sekundarne psihijatrijske poremećaje primjerice, anksiozne i depresivne poremećaje. Uz psihoterapiju u dijela pacijenata bit će potrebno uključiti i lijekove iz skupine antidepresiva. Najčešće se zbog dobrog sigurnosnog profila koriste lijekovi iz skupine SIPPS.
- Primjena antidepresiva u liječenju psihosomatskih psihodermatoloških bolesti – U ovoj skupini se nalaze kronične bolesti kože koje su izazvane ili pogoršane stresom, primjerice akne, hiperhidoza, atopijski dermatitis, urtikarija, psorijaza i slično. U liječenju uz standardnu dermatološku terapiju pomaže i kognitivno bihevioralna terapija te primjena antidepresiva iz skupine SIPPS.
- Protuupalno djelovanje antidepresiva – Istraživanja su zadnjih godina potvrdila da kronične upalne bolesti kože poput primjerice psorijaze i atopijskog dermatitisa u podlozi imaju sistemsku upalu. Upala u koži vezana je i uz upalu u mozgu. Protuupalni učinak antidepresiva mogao bi pomoći u liječenju bolesti kože, no za konačnu potvrdu su potrebna dodatna istraživanja.
- Primjena antidepresiva u terapiji svrbeža
Predstavnik tricikličkih antidepresiva, doksepin uz antidepresivni učinak ima snažno antipruritičko djelovanje.
- Primjena antidepresiva u liječenje boli kod hidradenitis supurativa
Terapijski učinak u liječenju boli kod hidradenitis supurativa pokazuju antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SIPPSN) primjerice duloksetine i venlafaksin te triciklički antidepresiv amitriptilin. Ovi lijekovi su djelotvorni i u liječenju neuropatske boli, boli kod posherpetičnih neuralgija, perifenih neuropatija i slično. Uz serotoninergične nuspojave, SIPPSN antidepresivi mogu imati i noradrenergične učinke kao povišen krvni tlak i srčani ritam, aktivaciju središnjeg živčanog sustava uz nesanicu, anksioznost i uznemirenost.
Primjena antipsihotika u dermatologiji
- Primjena antipsihotika u liječenju deluzijskih (sumanutih) poremećaja
Deluzije s kojima se dermatolozi susreću su deluzije parazita kod kojih su pacijenti uvjereni da su zaraženi živim uzročnicima primjerice, insektima ili neživim materijalima primjerice, vlaknima ili nitima (Morgellonova bolest). Prva terapija su lijekovi iz skupine antipsihotika. Prema nerandomiziranim studijama i pojedinačnim prikazima slučaja antipsihotik pimozid ima najbolji učinak. Od neželjenih učinaka spominju se promjene u EKG (produženje QT intervala), ekstrapiramidni simptomi, sedacija, konstipacija, dobivanje na težini, seksualna disfunkcija. Drugi lijek izbora haloperidol također ima visoku učestalost razvoja ekstrapiramidnih poremećaja. Od novijih antipsihotika za dermatološke indikacije se mogu koristiti risperidon, olanzapin i kvetiapin. Ovi antipsihotici imaju manju učestalost razvoja ekstrapiramidnih simptoma i tardivne diskinezije od haloperidola. U literaturi se navodi da je primjena risperidona i olanzapina udružena s parcijalnom ili punom remisijom deluzije parazita u 69% i 72% slučajeva, a maksimalni učinak se ostvaruje nakon šest tjedana primjene.
- Primjena antipsihotika kod tjelesnog dismorfnog poremećaja, trihotilomanije, dermatotilomanije, artefaktnog dermatitisa
U literaturi se spominje primjena antipsihotika olanzapina, pimozida, haloperidola i risperidona u liječenju na terapiju rezistentnih spomenutih poremećaja. Uglavnom se navode pojedinačni slučajevi, nedostaju randomizirane kontrolirane studije.
- Primjena antipsihotika u terapiji svrbeža
U literaturi se mogu naći pojedinačni prikazi slučajeva primjene antipsihotika u kroničnom rezistentnom svrbežu. Neke starije studije pokazale su dobar učinak antipsihotika klorpromazina.
- Primjena antipsihotika u terapiji hiperhidroze
Učinak antipsihotika u terapiji teških oblika rezistentne hiperhidroze se može pripisati perifernom antikolinergičkom učinku i centralnom anksiolitičkom učinku. Pojedinačni prikazi slučajeva pokazuju zadovoljavajući učinak tioridazina, olanzapina te kvetiapina.
Primjena stabilizatora raspoloženja u dermatologiji
Stablizatori raspoloženja su skupina lijekova koja se primarno koriste u liječenju bipolarnih poremećaja.
U dermatologiji se spominje primjena litija i antikonvulziva (valproata, lamotrigina, karbamazepina) u kroničnom svrbežu, kutanim senzornim sindromima, trihotilomaniji i artefaktnom dermatitisu. Neželjeni učinci litija uključuju mučninu, povraćanje, tremor, sedaciju, akne, debljanje, ispadanje kose. Litij može izazvati ili pogoršati psorijazu. Česte nuspojave antikovuzivne skupine stabilizatora raspoloženja su sedacija, tremor, vrtoglavica, bol u trbuhu, mučnina i konstipacija.
Zaključak
- Psihijatrijski komorbiditeti se često javljaju u dermatoloških pacijenata.
- Liječenje psihijatrijskih simptoma poboljšat će ishod dermatološke terapije i smanjiti utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe. Liječenje uključuje psihoterapiju i primjenu psihofarmaka.
- Izbor psihofarmaka se temelji na indikaciji i udruženom psihijatrijskom poremećaju te mogućim neželjenim učincima terapije.
- Menon V, Selvakumar N, Faheem A. Selection of psychotropics in dermatologic practice. CosmoDerma. 2021;1:60.
- Weber MB, Recuero JK, Almeida CS. Use of psychiatric drugs in dermatology. An Bras Dermatol. 2020;95:133-43.
- Shah B, Levenson JL. Use of psychotropic drugs in the dermatology patient: When to start and stop? Clin Dermatol. 2018;36:748-55.
- Wong JW, Koo JY. Psychopharmacological therapies in dermatology. Dermatol Online J. 2013;19:18169.
- Gupta MA, Vujcic B, Pur DR, Gupta AK. Use of antipsychotic drugs in dermatology. Clin Dermatol. 2018;36:765-73.
- Mikec D. Psihodermatologija, Diplomski rad 2021, Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet, https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:184:252546, Datum preuzimanja: 2023-06-15.
Vrlo poučno. Dosta noviteta u terapiji za koje baš nismo znali.
Bravo za razvoj psihodermatologije. Svi smo jako osjetljivi na oboljenja kože, za koja smatramo da ih svi vide i često smo zbog toga tužni i potišteni.
Srdačno!