Prostata ili kestenjača je dio muškog spolnog sustava. Iako je veličinom malena sijelo je dva česta klinička entiteta: benigne hiperplazije prostate (BPH od eng. benign prostatic hyperplasia) i karcinoma prostate.

BPH predstavlja najčešći dobroćudni tumor u muškaraca i fiziološko je stanje. BPH ne predstavlja bolest sve dok ne počinje izazivati simptome. U obdukcijskim studijama histološka prisutnost BHP dokazana je kod oko 50-60 % muškaraca starosti 41-50 godina, no klinička simptomatologija je nešto manje učestala. Oko 25% muškaraca sa navršenih 55 godina navodi opstruktivne simptome mokrenja, kao i 70% muškaraca sa navršenih 75 godina.

Kada govorimo o BPH tada nam i sam naziv govori da se radi o patohistološkoj dijagnozi, odnosno o stanju kod kojega dolazi do hiperplazije žljezdanih i/ili mišićnih i stromalnih stanica prostate. BPH može dovesti do uvećanja prostate pa tada govorimo o dobroćudnom povećanju prostate (BPE od engl. benign prostatic enlargement). BPE se može dokazati fizikalnim (digitorektalni pregled) i slikovnim metodama (ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija). No, postojanje hiperplazije i povećanja prostate ne mora značiti da bolesnik ima i smetnje s mokrenjem. U slučaju kada postoji opstrukcija protoku urina na izlazu iz mjehura govorimo o opstrukciji na izlazu iz mjehura (BOO od eng. bladder outlet obstruction). Ona je najčešće uzrokovana s BPE i BPH ali mogu biti i drugi uzroci poput strikture uretre. Kada je uzrokovana s BPH govorimo o benignoj prostatičnoj opstrukciji (BPO od eng. benign prostatic obstruction).

Simptomi donjeg mokraćnog sustava (LUTS od engl. lower urinary tract symptoms) obuhvaćaju složenu etiologiju tegoba punjenja mokraćnog mjehura, pražnjenja mokraćnog mjehura i tegoba nakon mokrenja. Najčešći uzrok je BPO, ali također može se raditi o strikturi uretre, sklerozi vrata mjehura, neurološkim i upalnim bolestima.

Tkivo prostate sastoji se od žljezdanog tkiva i mišićno-vezivne strome. Oba ova elementa pojedinačno ili u kombinaciji mogu dovesti do razvoja hiperplastičnih prostatičnih nodula i simptoma povezanih sa BHP. Ovaj hiperplastični proces se uglavnom odvija u prijelaznoj zoni prostate umnažanjem žljezdanog epitela i strome (kolagen i glatka mišićna vlakna). Iz toga razloga se BPH najčešće razvija u prijelaznoj zoni, za razliku od karcinoma prostate koji se razvija u perifernoj zoni prostate. Androgeni, posebice testosteron i dihidrotestosteron (DHT) imaju veliku ulogu u hiperplaziji strome i epitela. Testosteron ulazi u stanicu i uz pomoć enzima 5-alfa-reduktaze (tip I i II) prelazi u daleko aktivniji oblik DHT. DHT se veže za androgeni receptor u citoplazmi te njihov kompleks ulazi u jezgru. Ondje dolazi do aktivacije ciljnih gena što u konačnici rezultira sintezom proteina i hiperplazijom žljezdanih stanica i/ili strome6. Također, glatki mišići mokraćnog mjehura (pogotovo vrata mjehura), prostatične uretre i same prostate sadrže alfa adrenoreceptore te imaju ulogu u razvoju smetnji mokrenja.

Simptomatologija BHP može biti posljedica opstruktivne komponente hiperplazije (mehanička opstrukcija mokraćne cijevi i povećani tonus glatkih mišića prostate) ili iritativnih smetnji kao posljedice sekundarnog odgovora mokraćnog mjehura na opstrukciju u smislu hipertrofije i hiperplazije mišića detruzora.

U osnovi čimbenici rizika se mogu podijeliti u dvije grupe:

• na one na koje se ne može utjecati (dob, zemljopisni položaj, genetika) i
• na one na koje se može utjecati (spolni steroidni hormoni, metabolički sindrom, debljina, šećerna bolest, fizička aktivnost, prehrana i upala).

Anamneza, fizikalni pregled i digitorektalni pregled dio su obavezne obrade pacijenta sa simptomima

BPH-a.

Simptome možemo podijeliti u tri skupine: opstruktivne (simptomi mokrenja), iritativne (simptomi pohrane) i postmikcijske simptome (tablica 1).

Simptomi se kod bolesnika mogu javljati u različitoj mjeri. Kako bi se oni objektivizirali koriste se različiti upitnici. U Europi, pa tako i u Hrvatskoj, se najčešće koristi Međunarodni sustav bodovanja prostatičnih simptoma (IPSS od engl. International Prostate Symptom Score), a njime se utvrđuje vrsta simptoma i njihov utjecaj na kvalitetu života. Zbroj bodova se može kretati od 0-35. S obzirom na IPSS zbroj bodova smetnje mokrenja se dijele na:

• blage (IPSS: 0-7),
• umjerene (IPSS: 8-19),
• jake (teške) (IPSS:20-35).

Jednostavno, a veoma vrijedno dijagnostičko sredstvo je i dnevnik mokrenja kod kojega se bilježi količina i učestalost mokrenja tijekom 24 sata kroz nekoliko dana.

Digitorektalnim pregledom određuju se veličina, konzistencija, ograničenost i bolnost prostate. Veličina prostate nije u direktnoj korelaciji sa stupnjem opstrukcije, te sama veličina prostate nije indikacija za aktivno liječenje. Ovim pregledom mogu se diferencijalno dijagnostički utvrditi i drugi poremećaji prostate, osobito otvrdnuća prostate koja upućuju na razvoj karcinoma i zahtijevaju dodatnu obradu.

U dijagnostičke pretrage spadaju:

a) laboratorijska analiza urina – može nam otkriti elemente upale ili krvarenja iz mokraćnog sustava kao i znakove sistemskih bolesti (šećerna bolest, glomerulonefritis),

b) serumska razina kreatinina – pokazatelj bubrežne funkcije,

c) prostata specifični antigen – PSA je tumorski marker specifičan za prostatu,

d) ultrazvuk urotrakta – određivanje volumena prostate,

d) ultrazvučno mjerenje postmikcijskog rezidualnog volumena urina u mjehuru,

e) urodinamske studije (mikciometrija – uroflow, a po potrebi i ostale urodinamske pretrage),

f) uretrocistoskopija (po potrebi).

U izboru terapijskog pristupa treba uzeti u obzir prirodni tijek BPH, kliničko stanje pacijenta, laboratorijsku i radiološku obradu, te percepciju pacijenta o izraženosti i težini neugodnih simptoma. Liječenjem se pokušavaju ublažiti simptomi i spriječiti njihova progresija te smanjiti dugoročne komplikacije (prvenstveno retencija urina, kamenci i bubrežna insuficijencija).

Svakako se, kao početni korak, preporučuju određene promjene u ponašanju i dijetalne modifikacije. To uključuje i edukaciju bolesnika o njihovom stanju (naglasiti učestalost BPH te da uzrok smetnjama nije karcinom), periodičke kontrole (u pravilu jednom godišnje) i promjene stila življenja.

Medikamentozno liječenje

Medikamentozno liječenje BPH uključuje blokatore alfa adrenergičkih receptora, inhibitore 5-alfa-reduktaze, antagoniste muskarinskih receptora, analoge vazopresina (dezmopresin), agoniste beta-3 adrenergičkih receptora i kombiniranu terapiju.

Blokatori alfa adrenergičkih receptora (tamsulozin)

Alfa-1 adrenergički receptori se nalaze u mnogobrojnim tkivima odnosno organima pa tako i u mokraćnom sustavu. U mokraćnom sustava oni su najbrojniji u glatkim mišićnim stanicama prostate kao i na vratu mjehura. Blokadom tih receptora dolazi do smanjenja tonusa prostate kao i opuštanja vrata mokraćnoga mjehura što posljedično dovodi do olakšanog mokrenja. Alfa-1 adrenergičkih receptora ima nekoliko podvrsta, a oni A i D su najučestaliji u mokraćnom sustavu dok su ostali podtipovi češći u krvnim žilama, glatkom mišićnom tkivu izvan prostate te u središnjem živčanom sustavu.

Blokatore alfa-1 adrenergičkih receptora, ovisno o tome da li dominantno djeluju samo na receptore u mokraćnom sustavu možemo podijeliti na neselektivne i uroselektivne. Uroselektivni blokiraju samo A i D podvrste receptora. Neselektivni alfa-1 blokatori su: alfuzosin, doksazosin i terazosin. Uroselektivni alfa1 blokatori su tamsulozin (blokator alfa-1A i D adrenoreceptora) i silodozin (blokator alfa-1A adrenoreceptora).

S obzirom da djeluje blokadom adrenergičkih receptora tamsulozin ima brzi nastup djelovanja (nekoliko sati do dana). Tamsulozin smanjuju IPSS za 30-40%, a povećava mlaz mokraće za 20-25%. Povoljno utječe i na opstruktivne i na iritativne simptome. S druge strane ne utječe na volumen prostate i efikasniji je kod manjih prostata (do 40 ml). Također, ne prevenira razvoj akutne retencije urina. Najčešće neželjene posljedice terapije s tamsulozinom su posturalna hipotenzija, vrtoglavica i retrogradna ejakulacija. Tamsulozin ne smanjuju libido. Dugotrajna uporaba može dovesti do promjena na šarenici što je bitno u bolesnika kod kojih se planira operacijsko liječenje katarakte.

U svakodnevnoj urološkoj praksi tamsulozin koristimo kod bolesnika s umjerenim ili jakim simptomima LUTS-a i prostatom do 40 ml, a gdje želimo postići brzi odgovor na terapiju. S obzirom na brzo djelovanje, dobru efikasnost te mali broj nuspojava tamsulozin predstavlja najrašireniju terapiju za BPH u Hrvatskoj i svijetu. Tamsulozin se koristi u dozi od 0,4 mg jedanput dnevno.