PPPD – funkcionalne vrtoglavice

I dok su još 1986. g. njemački neurolozi Thomas Brandt i Marianne Dieterich prvi put opisali  fobijski posturalni vertigo (phobic postural vertigo PPV), PERZISTENTNA POSTURALNO PERCEPCIJSKA VRTOGLAVICA (engl. Persistent Postural-Perceptual Dizziness)  konsenzusom je 2015. g. usvojeni naziv za najčešći funkcionalni vestibularni poremećaj, koji je obuhvatio i sve ranije opisivane: fobijsku posturalnu vrtoglavicu (engl. Phobic Postural Vertigo – PPV), nelagodu kretanja prostorom (engl. Space and Motion Discomfort  – SMD), vizualno izazvane vrtoglavice (engl. Visual Vertigo – VV) i sindrom kronične subjektivne vrtoglavice (engl. Chronic Subjective Dizziness – CSD).

Ovako na prvu, mogli bismo kazati kako su to vrtoglavice koje dijagnosticiraju otorinolaringolozi i/ ili neurolozi, a liječe psihijatri.

Nastaju zbog maladaptacije posturalnog sustava na vestibularnu (npr. vestibularni neuritis), neurološku (BPPV), psihijatrijsku (anksiozni poremećaji, depresija) ili strukturnu bolest. Naime, strukture u mozgu odgovorne za kontrolu položaja tijela u prostoru u uskoj su povezanosti s onima odgovornima za opasnost i strah te tako nastaje „dvosmjerna povezanost“ između psihičkih smetnji i poremećaja ravnoteže. Baš kao što vrtoglavica može nastati kao izravna posljedica primjerice generaliziranog anksioznog poremećaja, jednako tako i vestibularni poremećaji mogu predstavljati okidač za razvoj psihičkih komorbiditeta ili pak pogoršati od ranije prisutne psihičke poremećaje.

Jezikom statistike, funkcionalne vrtoglavice su i te kako zastupljene  i predstavljaju drugi najčešći uzrok vrtoglavica u općoj populaciji (a u starosnoj skupini 30 – 50 godina i adolescentnoj dobi i najčešći).

Osim što predstavlja najčešći funkcionalni vestibularni poremećaj, PPPD je i najčešći oblik kronične vrtoglavice uopće.

Precipitirajući čimbenici za nastanak funkcionalnih vrtoglavica su akutni ili povratni poremećaji ravnoteže, koji nastaju kao  posljedica vestibularnog, neurološkog ili psihijatrijskog poremećaja. Naime, u manjeg broja bolesnika umjesto da zbog readaptacija narušenog sustava za ravnotežu, dolazi do pojave maladaptacije, odnosno promjena  u posturalnoj strategiji – raste  pozornost na položaj glave i pokrete tijela te na kontrakcije nožnih mišića. Pritom se formiraju  novi posturalni obrasci.

Više obolijevaju pacijenti s anksioznim crtama ličnosti, introvertirani, pacijenti sa odranije dijagnosticiranim anksioznim poremećajem ili oni koji razviju visok stupanj anksioznosti tijekom liječenja akutne vestibularne bolesti.

U početku bolesti  simptomi su  povremeni, potom se ustaljuju, a samo rijetko bolest nastupa  postupno. Ranije se o ovom „nastavku“ simptoma nakon akutne ili epizodne vestibularne bolesti govorilo kao o „kroničnoj vestibulopatiji“ ili „psihogenoj  vrtoglavici“. Boljim poznavanjem PPPD-a danas,  uz dobro definirane dijagnostičke kriterije, možemo govoriti o multisenzornoj etiologiji takvoga stanja.

Anksiozni poremećaji najčešći su psihijatrijski uzrok PPPD-a, te je kod  8 – 10 % pacijenata s vestibularnim smetnjama primarno dijagnosticiran upravo neki od poremećaja iz te skupine: generalizirana anksioznost, panični poremećaj, fobija.

Iako depresije nisu toliko često uzrok vestibularnim simptomima kao anksiozni poremećaji, prevalencija im je ipak značajno veća kod pacijenata s vestibularnim smetnjama nego u općoj populaciji.

Simptomi PPPD-a: perzistentna, nerotatorna vrtoglavica (dezorijentiranost i nestabilnost) koja kontinuirano traje najmanje tri mjeseca, povezana je s držanjem tijela, a nije kružnog tipa. Javljaju se preosjetljivost na pokretne podražaje, uključujući i vlastite pokrete, kretanje velikih vizualnih objekata ili kompleksnih vizualnih podražaja u širokome vidnom polju (boravak u trgovačkim centrima, osjećaj kretanja pred semaforom), poteškoće finih radnji na uskom vidnom polju (rad na računalu, čitanje). Uvijek postoje precipitirajući faktori: akutne ili povratne vrtoglavice, tjelesne ili psihijatrijske bolesti, nakon čijeg se završetka PPPD javlja najprije kao povremena, a potom i stalna smetnja.

Ti simptomi odgovorni su u konačnici za izrazitu onesposobljenost, disfunkcionalnost, kao i razvoj tzv. izbjegavajućeg ponašanja kojim  se oboljeli  štite od mogućeg fizičkog pogoršanja, pada ili ozljede.

Konačna se dijagnoza postavlja detaljnim uzimanjem anamneze – na temelju odgovora na ključna pitanja povezana s glavnim simptomima bolesti.

Diferencijalno dijagnostičke dileme pomoći će nam razriješiti laboratorijska dijagnostika (kako bi se utvrdio eventualni komorbiditet nekoga drugog vestibularnog poremećaja, čiji se simptomi mogu preklapati sa simptomima PPPD-a). Svakako je korisno korištenje upitnika za anksioznost i depresije koji mogu poslužiti kao dobra orijentacija o psihičkom stanju pacijenta, primjerice: HADS ( Hospital Anxiety and Depression Scale), GAD-7 (Generalized Anxiety Disorders Scale), PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), PHQ-4 (Patient Health Questionnaire-4) i dr. (60 % pacijenata s PPPD-om imaju anksioznost,  a 45 % depresiju  kao komorbiditet).

Pacijenti najčešće potpuno nesvjesni psihološke podloge bolesti, dotad već umorni i iznureni od pretraga, uglavnom na relaciji ORL – neurologija, s puno upitnika iznad glava i strahom od teške i još neotkrivene bolesti, odlazak psihijatru često shvaćaju kao dokaz da im zapravo nema pomoći. Kako bi nestabilnost, nesigurnost, zanošenje u stranu bili „za psihijatra“?

I kad osvijeste psihičke smetnje koje se uz sve navedeno javljaju, redovito ih  pripisuju poremećaju ravnoteže te vrlo rijetko spontano govore  o primjerice nedavnoj  stresnoj ili konfliktnoj situaciji, a  koja je mogla biti „okidač“ vrtoglavice.

Suportivni pristup  i psihoedukacija pacijenta tada su iznimno potrebni kako bi razumio o čemu je riječ, te se umirio spoznajom da znamo što mu je i da nam nije prvi takav „slučaj“.

Od psihofarmaka koriste se oni iz skupine SSRI (selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina): fluvoksamin,  fluoksetin,  paroksetin,  sertralin,  citalopram,  escitalopram te SNRI  (selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina):  venlafaksin,  duloksetin.

Navedeni lijekovi smanjuju primarne simptome bolesti za 50 % kod više od 3/4 pacijenata koji su pristupili kliničkim istraživanjima, odnosno u više od  80 % onih koji su istraživanja u trajanju od 8 do 12 tjedana i završili. Komorbidna anksioznost i depresija također se znatno poboljšavaju primjenom antidepresivnih lijekova SSRI i SNRI skupine. Na početku liječenja doza je na razini četvrtine do polovice uobičajene doze pri liječenju depresije pa se postupno titrira do uobičajenih doza za depresiju. Kod izraženije anksiozne simptomatike doze mogu biti i znatno veće. Benzodiazepini se daju samo kratkotrajno i to kad su naglašeni komorbiditeti anksioznost i/ ili depresija.

Vestibularna rehabilitacija pokazala se učinkovitom kod bolesnika s blažim simptomima funkcionalne vrtoglavice.

Primjena  kognitivnih i bihevioralnih tehnika poput:  identifikacije i mijenjanja automatskih negativnih misli, refokusiranja pažnje, reatribucije, sustavnog i postupnog izlaganja (desenzibilizacija), preplavljivanja, biofeedbacka doprinosi  bržem poboljšanju i duljoj remisiji.

Prognoza bolesti puno je bolja i terapija učinkovitija ako nema komorbiditeta. Nažalost, kod oko 2/3 pacijenata simptomi i dalje perzistiraju i nekoliko godina od početka liječenja, narušavajući im funkcionalnost i kvalitetu života.