Demencija: prevencija – liječenje

Demencija je sindrom – najčešće kronične, progresivne prirode – koje karakterizira smanjenje kognitivne funkcije: utječe na pamćenje, razmišljanje, orijentaciju, razumijevanje, računanje, sposobnost učenja, jezik i prosuđivanje. Kao najveća podskupina tog entiteta Alzheimerova bolest može se smatrati pandemijskom bolesti sa sve intenzivnijom progresijom. Uz najčešću Alzheimerovu demenciju i vaskularna demencija (koju još nazivamo i multi-infarktnom demencijom) zastupljena je u znatnom postotku. U posljednje vrijeme govori se o mješovitom obliku demencije kod koje postoje istovremeni znakovi obje navedene bolesti, zatim frontotemporalna demencja, Lewy body demencija te različite bolesti i čimbenici koji u konačnici rezultiraju kognitivnim poremećajima u sklopu nastale demencije. 65 % Alzheimer Krankheit (AD) 5 % Vaskuläre Demenz (VD) 7 % Demenz vom Lewy-Body Typ (DLB) 10 % Gemischte Demenz AD und VD 5 % Gemischte Demenz AD und DLB 8 % Sonstige Ursachen.

Rast prevalencije, ekonomski teret za državu kao i za pojedince te predrasude društva prema oboljelima čine demenciju važnim javnozdravstvenim problemom.

No što zbog stigme koju Alzheimerova bolest nosi ili nedovoljne prosvijetljenosti populacije, taj entitet nema dovoljnu pažnju javnosti i državnih institucija. Kako bi se smanjila stigma bolesti uz psihijatrijsku dijagnozu F00; ista bolest klasificirana je kao G30.

Istina je da se radi o bolesti koja zahtijeva multidisciplinarni pristup raznih profesija od liječnika obiteljske medicine, psihijatra, neurologa, socijalnog radnika…

Na inicijativu eminentnih stručnjaka na području demencija predložena je Nacionalna strategija u prevenciji i liječenju Alzheimerove bolesti te se uskoro možemo nadati novim smjernicama vezanim uz tu bolest.

Na demenciju možemo gledati kao na stečeni dizabilitet, neophodno je naglasiti kako je važno educirati, rano prepoznati te sukladno tome pristupiti liječenju. Uz medikamentoznu terapiju važna je podrška okoline i oboljelom i obitelji bolesnika. Osnovana je stoga Hrvatska udruga za Alzheimerovu bolest sa sjedištem u Vlaškoj ulici 24, 10000 Zagreb. Nastoji se osnažiti oboljele i njihove obitelji kroz okupljanja u opuštenoj atmosferi Alzheimer Caffea, organizira se Memory Walk, Memory Run, sve sa ciljem upozoravanja javnosti na težinu problema, ali i lakšeg nošenja sa svime što bolest donosi samom bolesniku, ali i njegovim skrbnicima.

Vezano uz edukaciju važno je popularizirati da uz čimbenike na koje ne možemo utjecati, a to su dob (starija populacija), spol (žene) i nosioce gena za APO-4 enzim, postoje i modificirajući čimbenici rizika tako da populacija u kojoj prevladava pretilost, povišeni krvni tlak, dijabetes, hiperlipidemija, opstruktivna apnea u spavanju, smanjeno kretanje sklonija je nastanku CVB-a. Zamijećena je kod CVB-a korelacija s fibrilacijom atrija te stoga nužnost praćenja i liječenja toga stanja.

Prema World Alzheimer Reportu – iz 2015. godine, preglednom radu vezanom uz prevalenciju i incidenciju demencije, 46,8 milijuna ljudi u svijetu boluje od demencije. Procjena broja oboljelih od demencije starijih od 60 godina u Hrvatskoj dobivena koristeći navedene podatke iznosila bi 47.958 osoba. Pretpostavlja se da će se u budućnosti nastaviti rast prevalencije, osobito u zemljama niskih i srednje visokih primanja te da će 2030. godine u svijetu biti 74,7 milijuna oboljelih od demencije.

Cjelovita i savjesna briga za zdravlje, koja obuhvaća podjednako tjelesnu i mentalnu aktivnost, najvažnija je u prevenciji bolesti, tako i demencije. Sve se češće spominje vakcina; cjepivo antiamiloidno aktivno s beta amiloidom ili pasivno s antitijelima protiv beta amiloida, TAU vakcina.

Osim određenih rutinskih laboratorijskih pretraga, potrebno je učiniti analizu i hormona štitnjače, folne kiseline, B12 vitamina itd., obrada likvora (TAU protein, fosforilirani TAU protein, beta-amiloid) i EEG obrada.

Iznimno su važna neuropsihološka testiranja, od kojih se u svakodnevnoj praksi orijentacijski već niz godina koristi tzv. Mini-Mental Test (MMSE) no i daleko složeniji neuropsihološki testovi, kojima otkrivamo već i početne promjene kognitivnog funkcioniranja. Suvremena znanost i tehnologija danas omogućuje slikovne prikaze mozga, u koje ubrajamo MSCT i MRI koji pokazuju atrofiju mozga, dok PET i SPECT snimanja pokazuju hipoperfuziju i hipometabolizam mozga.

Inhibitori acetilkolinesteraze koriste se za blage do umjerene demencije Alzheimerove vrste i za vaskularne demencije. Oni utječu na provođenje neuronskog impulsa u mozgu i na taj način mogu ublažiti simptome demencije i odgoditi napredovanje bolesti za određeno vrijeme, znači povećava se koncentracija glasnika acetilkolina u sinaptičkom jazu između živčanih stanica. Medikamenti su donepezil, koji se i danas široko upotrebljava, no sve češće i rivastigmin te galantamin te lijekovi još novijih generacija za koje se tvrdi da su učinkovitiji, uz manje potencijalnih štetnih učinaka.

Uobičajene nuspojave inhibitora acetilholinesteraze su proljev, mučnina i glavobolja. Međutim, mogu se pojaviti razne druge nuspojave, kao što su gubitak apetita, nesanica, umor, bol, uzbuđenje i anksioznost, vrtoglavica ili grčevi mišića.

Njihovi učinci su relativno slabi i ne odgovaraju svi na lijekove protiv demencije. Primjena je ograničena na bolesnike s blagom i umjerenom Alzheimerovom bolešću.

NMDA antagonisti koriste se u umjerenim do teškim demencijama Alzheimerove vrste, ta skupina blokira djelovanje glasnikovog glutamata u mozgu, koji igra ulogu u razvoju demencije.

Memantin je prvi lijek kod kojeg su klinička ispitivanja pokazala određeni povoljni učinak na tijek bolesti i na simptome kod bolesnika s uznapredovalim oblikom Alzheimerove bolesti. Moguće nuspojave uključuju glavobolju, nemir, umor, gastrointestinalne tegobe, zbunjenost, vrtoglavicu i povećanu sklonost grčevima. Kao pomoć u liječenju dala je rezultate i Transkaranijalna magnetska stimulacija iako su najbolji rezultati redom kod 1. poremećaja spavanja; 2. psihosomatskih bolest; 3. depresije i 4. najmanje rezultata postiže se kod anksioznosti.

U budućnosti se možemo nadati personaliziranoj terapiji prilagođenoj svakom pojedincu ponaosob.

S obzirom na to da su i psihofarmaci nužni u liječenju, moramo voditi računa da se propisuju osobama starije životne dobi te da se kao i ostali medikamenti prilagode fiziologiji starije populacije, a to znači započeti s najnižom terapijskom dozom i postupno se polako povisivati doza. Paziti da ne dođe do sedacije pacijenta zbog rizika od pada i lomova. Izbjegavati kombinacije lijekova te pratiti redovito i učestalo moguće nuspojave.

Kod anksiolitika treba se odlučiti za benzodiazepine s kraćim poluživotom kao oksazepam ili lorazepam naspram diazepama.

Kod depresivne simptomatologije u osoba starije životne dobi prednost treba dati antidepresivima novije generacije te se najčešće primjenjuju: SIPPS-i (selektivni inhibitori ponovne pohrane sertonina) kod kojih je povoljniji profil nuspojava u odnosu na starije antidepresive i sigurnost u slučaju predoziranja. Također vrijedi načelo što niže početne doze lijeka i kontrolirano postupno povećavanje. Pozornost zaslužuju fluvoksamin i paroksetin zbog mogućih interakcija s drugim medikamentima.

Starije antidepresive (poput tricikličkih i tetracikličkih) načelno ne bi trebalo propisivati osobama starije životne dobi zbog rizika nuspojava.

Psihotični simptomi u bolesnika s Alzheimerovom bolešću i drugim demencijama učestali su 30 – 40 % (manifestirano deluzijama i/ili halucinacijama). Atipični antipsihotici češće se primjenjuju zbog povoljnijeg profila nuspojava u odnosu na starije tipične antipsihotike. Atipični antipsihotici, općenito, dobro kupiraju psihotične simptome, nemir i agitaciju.

Među atipičnim antipsihoticima, često je primjenjivan risperidon (početna doza u starijih osoba = 0,5 – 1 mg, maks. doza = 2 mg). Primjenjuju se i kvetiapin (početna doza = 12,5 mg, maks. doza = 200 mg), olanzapin (početna doza = 2,5 mg, maks. doza = 10 mg), aripiprazol (početna doza = 5 – 10 mg, maks. doza = 15 – 20 mg)  i klozapin (početna doza = 12,5 mg, maks. doza = 100 mg). Kod primjene atipičnih antipsihotika u osoba starije životne dobi treba voditi računa o svim mogućim rizicima, s posebnim naglaskom na rizik cerebrovaskularnih nuspojava.

Tipične antipsihotike treba izbjegavati jer osobito kod starijih izazivaju ekstrapiramidne nuspojave (poput ukočenosti kod hoda, kočenja čeljusti, otežanog gutanja), akatiziju (subjektivan osjećaj nemira – osobito u nogama, uz potrebu da se ustaje i/ili hoda), moguću pojavnost konstipacije i/ili retencije urina te otežano kognitivno funkcioniranje).

Hipnotike u osoba starije životne dobi treba primjenjivati u polovičnoj dozi od onih doza koje uobičajeno primjenjujemo u osoba srednje životne dobi. Poželjno ih je izbjegavati zbog mogućeg razvoja ovisnost, smanjenje djelovanja i „rebound“ nesanica kod ukidanja hipnotika. Najčešće su propisivani zolpidem (5 – 10 mg), nitrazepam (5 mg) i iako se primjenjuju i zaleplon, flurazepam prednost treba dati niskim dozama sedativnih antipsihotika pri večernjem psihomtornom nemiru.