Neuropatska bol

Prema definiciji Svjetskog udruženja za bol (IASP) neuropatska je bol neugodan osjetni i emocionalni doživljaj uzrokovan oštećenjem ili bolešću somatosenzornog dijela živčanog sustava. Procjenjuje se da 7 – 8 % stanovnika Europe ima neuropatsku bol. Neuropatska bol klasificira se kao centralna ili periferna prema lokalizaciji oštećenja ili bolesti (tablica 1). Klasični primjeri neuropatske boli jesu bolna dijabetička polineuropatija, postherpetična neuralgija, trigeminalna neuralgija, radikularna bol, bol nakon moždanog udara, bol zbog ozljede leđne moždine te postkirurška bol. Prema trajanju neuropatska je bol akutna (do mjesec dana), subakutna (do 3 mjeseca) i kronična (duža od 3 mjeseca). Procjenjuje se da oko 35 % bolesnika s kroničnim bolnim sindromima pati od neuropatske boli.

Neuropatsku bol karakterizira niz subjektivnih neugodnih osjetnih senzacija koje bolesnici opisuje kao žarenje, pečenje, bol poput udara struje, uboda. Neuropatska bol je spontana bol (bolni simptomi nisu izazvani podražajem).

Neuropatska je bol i evocirana bol (izazvana podražajem, senzornom preosjetljivošću). Evocirana bol uključuje mehaničku preosjetljivost (mehanička alodinija) i preosjetljivost na vrućinu i hladnoću (termička alodinija). Važni klinički znakovi su alodinija i hiperalgezija. Alodinija označava bolnu reakciju na podražaj, kod koje čak i nježno doticanje kože može uzrokovati snažnu bol. Hiperalgezija je povećana bolna osjetljivost na nociceptivni podražaj. Neuropatska je bol izrazitija u mirovanju, intenzitetom i učestalošću remeti spavanje, umanjuje radnu energiju, narušava cjelokupnu kvalitetu života. Kod bolesnika javljaju se reaktivna tjeskoba i depresija, svojstvene kroničnoj neuropatskoj boli (neuropatska bol koja traje duže od 3 mjeseca). Time se zatvara krug kronične neuropatske boli, poremećaja spavanja, tjeskobe i depresije u kojem jedno potencira drugo.

Centralna neuropatska bol je bol uzrokovana lezijom ili disfunkcijom središnjeg živčanog sustava. Do centralne boli može dovesti bilo koji patološki proces s naglim ili postupnim početkom (vaskularne lezije, demijelinizacijske lezije, trauma, upala, tumori). Ono što je od presudne važnosti za nastanak centralne neuropatske boli jest lokalizacija patološkog procesa. Svaka lezija koja zahvaća spinotalamički i trigeminotalamički put te njihove kortikalne projekcije može uzrokovati centralnu neuropatsku bol.

1. Centralna postinzultna bolnastaje nakon ishemičnog ili hemoragičnog oštećenja bilo gdje duž spino(trigemino)-talamokortikalnog puta (najčešće u lateralnoj meduli oblongati, ventroposteriornom talamusu, stražnjem kraku kapsule interne te kortikalnoj i subkortikalnoj zoni inzule).
2. Većina bolesnika s multiplom sklerozombarem u nekoj fazi bolesti ima bolove. Impulsi koji nastaju na mjestu demijelinizacije podloga su pozitivnim senzornim simptomima bolesti kao što su bol, parestezije i dizestezije (bol kod akutnog optičkog neuritisa; paroksizmalni bolovi – neuralgije, bol i spazam mišića u zahvaćenom spinalnom segmentu; kronične bolne parestezije i dizestezije).
3. Trauma leđne moždinemože dovesti do centralne i periferne neuropatske boli. Periferna je bol radikularnog porijekla. Oko trećine bolesnika s traumom leđne moždine ima centralnu neuropatsku. Radi se o difuznim bolnim pekućim senzacijama ispod razine ozljede.
4. Kod migrenemože doći do neuropatske transformacije primarne glavobolje. Prema suvremenom shvaćanju migrena je glavobolja uzrokovana poremećajem nocicepcijskog sustava zbog senzitizacije zbog neurovaskularne upale u trigeminovaskularnom kompleksu.

Periferna neuropatska bol nastaje lezijom ili disfunkcijom perifernog živčanog sustava. Može biti idiopatska, toksična, ishemična, kompresivna, traumatska i upalna.

1. Radikulopatija – patologija vezana uz fasetne zglobove, njihovu inervaciju, intravertebralni disk, susjedne mišiće i okolno vezivno tkivo.
2. Trigeminalna neuralgijamože biti idiopatska (bez poznatog uzroka) i simptomatska (posljedica kompresije krvnom žilom ili ekspanzivnim procesom – akustičnim neurinomom, kolesteatomom, meningeomom, osteomom, angiomom; posljedica fokalne demijelinizacije u sklopu multiple skleroze; posljedica traume kod ekstrakcije ili implantacije zuba; posljedica infekcije kod herpesa zostera). Bol je kratkotrajna, lancinirajuća, poput udara struje i učestalo se javlja. Mogu se javiti pridruženi facijalni spazmi (tic douloureux).
3. Okcipitalna neuralgijanastaje u distribuciji velikog ili malog okcipitalnog živca. Uz sijevajuću bol i dizesteziju može se javiti bolna osjetljivost mišića vrata.
4. Dijabetička neuropatijapredstavlja subkliničko ili klinički evidentno oštećenje somatskog i/ili autonomnog dijela perifernog živčanog sustava u sklopu šećerne bolesti. Može postojati više oblika dijabetičke neuropatije: dijabetična polineuropatija; fokalne i multifokalne neuropatije (proksimalna dijabetična neuropatija, kompresivne neuropatije, neuropatije moždanih živaca, trunkalna radikuloneuropatija) i autonomna neuropatija.

Kod dijabetičke polineuropatije nastaje simetrično distalno oštećenje perifernih živaca koje se širi ascendentno. Značajnije su oštećena osjetna živčana vlakna. Na distalnim dijelovima udova nastaju osjetne senzacije (utrnjenost, mravinjanje, žarenje, hladnoća, bockanje, sijevajući ili paleći bolovi). Smetnje su izraženije u mirovanju (pogotovo noću). Osjetne smetnje mogu biti podražajne ili “pozitivne” (hiperestezija, hiperalgezija, alodinija) i “negativne” (hipestezija, hipalgezija, termička hipestezija, reduciran osjet vibracije). Miopatski refleksi postupno slabe dok konačno potpuno ne iščeznu.

5. Postherpetična neuropatijaje najčešća posljedica infekcije virusom herpes zostera. Uzrokovana je reaktivacijom virusa koji je pohranjen u senzornim ganglijima nakon prethodne sistemske infekcije. Reaktivacija virusa nastaje zbog slabljenja imunološkog sustava. Postherpetična neuropatija definirana je kao perzistirajuća bol koja traje barem tri mjeseca od akutne infekcije. Bol je žareća, oštra, probadajuća ili poput udara struje.
6. Kompleksni regionalni bolni sindromnastaje nakon regionalne traume uglavnom na distalnom dijelu gornjih i donjih udova. Karakteriziran je vazomotornim (promjena temperature i boje kože), sudomotornim (edem, promjena u znojenju) i trofičkim promjenama te bolovima, alodinijom i hiperalgezijom.
7. Kronični alkoholizam čest je uzrok senzomotorne polineuropatije, koja je obično distalne simetrične distribucije s oštećenjem svih modaliteta osjeta.
8. Manjak vitamina B12(kobalamina) može kod oko 25 % bolesnika izazvati neuropatiju. Nastaje aksonalna degeneracija sa ili bez demijelinizacije. Liječenje se provodi parenteralnom primjenom vitamina B12.
9. Citostaticimauzrokovana neuropatija često se javlja kod liječenja derivatima platine (platimit, karboplatin, oksaliplatin), taksanima (paklitaksel, docetaksel), vinka alkaloidima (vinkristin, vinblastin, vinorelbin) i bortezomibom. Citostatici izravno i neizravno uzrokuju dominantno aksonalna oštećenja. Neuropatija se može očitovati kao motorički, senzorni i autonomni poremećaj. Često je praćena vrlo jakim bolovima. S obzirom na to da oštećenja perifernih živaca uzrokovana citostaticima često mogu biti ireverzibilna.

Uz detaljnu povijest bolesti i klinički pregled – neurostatus (osjet, MTR, GMS) preporučuje se uporaba upitnika o boli i ciljana neurofiziološka obrada. Upitnici o boli (LANSS, DN4, pain Detect) vrlo su korisni u probiru neuropatske komponente boli. Neurofiziološka obrada neuropatske boli obuhvaća elektroneurografiju i kvantitativno senzorno testiranje. Elektroneurografija je temeljna pretraga kojom se analizira funkcija debelih mijeliniziranih neurona (Aα i Aβ). Pri elektroneurografiji električno se podražuje periferni živac, što izaziva akcijski potencijal. Usporenja senzornih brzina provodljivosti upućuju na distribuciju i stupanj demijelinizacije, a snižene visine amplituda evociranih neuralnih odgovora na aksonalnu leziju. Kvantitativno senzorno testiranje (QST) temelji se na analizi ispitanikova subjektivnog doživljaja standardiziranih i kvantificiranih podražaja različitih vrsta osjeta (vibracije, topline, hladnoće, boli prouzročene vrućinom). Određivanje laboratorijski nalaza, potrebno je odrediti sedimentaciju, kompletnu krvnu sliku, šećer u krvi, jetrene enzime, elektrolite, ureju, kreatinin, vitamin B12, folnu kiselinu, reumatski faktor te antinuklearni faktor.
Ako se nakon dobivanja nalaza laboratorijskih pretraga ne pronađe uzrok polineuropatije, izvode se: kontrola hormona štitnjače, RTG srca i pluća, UZV abdomena, elektroforeza lipoproteina, obrada likvora te na kraju biopsija mišića, odnosno živca.

U liječenju bolesnika s neuropatskom boli postoje dva cilja. Prvi je postavljanje ispravne dijagnoze i liječenje osnovne bolesti. Drugi je cilj definirati bolni sindrom i provesti simptomatsko liječenje boli.

1. Liječenje osnovne bolesti koja je dovela do kronične neuropatske boli

2. Farmakološko liječenje

U liječenju se treba držati smjernica, izabrati adekvatan lijek, dati ga dovoljno dugo i u odgovarajućoj dozi.

U tablici 2. prikazane su smjernice – Specijalna interesna skupina za istraživanje neuropatske boli (Neuropathic Pain Special Interest Group – NeuPSIG) pri Međunarodnom udruženju za istraživanje boli (International Association for the Study of Pain – IASP) 2015. godine. U prvoj liniji liječenja pet je lijekova, dva antiepileptika i tri antidepresiva, a svi imaju jednaku važnost.

3. Nefarmakološko liječenje: transkutana električna stimulacija živca (TENS), akupunktura, primjena magnetnog polja, psihološke intervencije (kognitivna bihevioralna terapija, relaksacijska i okupacijska th), fizikalna terapija.

Izrazito su složeni postupci dijagnostike i liječenja neuropatske boli. Unatoč sve boljem razumijevanju mehanizama njena nastanka, još uvijek značajan broj bolesnika nije moguće zadovoljavajuće liječiti. Kronična bol uzrokuje psihičke smetnje te narušava kvalitetu života, što stvara velike socioekonomske poteškoće. Stoga je neuropatska bol značajan javnozdravstveni problem u čijem je liječenju potreban multidisciplinaran pristup.

Neuropatska bol je neugodan osjetni i emocionalni doživljaj. U znatnoj mjeri može ograničavati život bolesnika. Stoga je iznimno važno obavljati redovne liječničke preglede, konzultacije, redovito uzimanje terapije. Posebno je važna i prevencija nastanka oštećenja živaca. Zdrav način života, bez upotrebe duhana i alkohola, zdrava prehrana, održavanje primjerene tjelesne težine radi smanjenja rizika od šećerne bolesti i degenerativnih bolesti zglobova.

Bavljenje sportom i drugim sličnim aktivnostima (izleti, putovanja, planinarenje, vožnja biciklom), u pravilu se preporučuje nastaviti s uobičajenim svakodnevnim aktivnostima, odnosno preporučuje se umjerena fizička aktivnost, ovisno o mogućnostima svakog bolesnika.