Što je kronični koronarni sindrom?

Bolest koronarnih arterija označava patološki proces stvaranja aterosklerotskog plaka na koronarnim arterijama koji može, i ne mora, dovesti do njihova suženja pa razlikujemo opstruktivnu i neopstruktivnu koronarnu bolest.

Razvoj ateroskleroze ovisi o genetskim faktorima, čimbenicima rizika i o stilu života. S obzirom na to da znamo da je ateroskleroza kronična upalna bolest, ne čudi dinamička i progresivna priroda koronarne bolesti koju dijelimo na akutni i kronični koronarni sindrom.

Pacijenti s aterosklerotskim promjenama na koronarnim arterijama moraju biti upoznati s progresivnim tijekom bolesti i opasnosti od rupture aterosklerotskog plaka uz formiranje tromba što označava prelazak iz kroničnog koronarnog sindroma u akutni.

Kronični koronarni sindrom razlikuje se po kliničkoj prezentaciji ovisno o uznapredovalosti aterosklerotskih promjena na koronarnim arterijama i njihovoj distribuciji.

Pacijenti kod kojih se sumnja na postojanje koronarne bolesti, mogu se klasificirati u nekih od scenarija:

• suspektna koronarna bolest kod osoba koje se žale na bol u prsima ili zaduhu po tipu stabilne koronarne bolesti
• bolesnici s novonastalim zatajenjem lijeve klijetke zbog moguće koronarne bolesti
• asimptomatski bolesnici ili sa stabilnom kliničkom slikom do godine nakon akutnog koronarnog zbivanja ili nedavne revaskularizacije
• asimptomatski ili simptomatski bolesnici kod kojih je proteklo više od godinu dana od postavljanja dijagnoze ili revaskularizacije
• bolesnici s bolovima u prsima zbog vazospazma ili mikrovaskularne bolesti
• asimptomatski bolesnici kojima je koronarna bolest otkrivena screening metodama.

Svi navedeni scenariji definiraju se kao kronični koronarni sindrom, ali imaju različiti rizik za razvoj infarkta miokarda ili iznenadne smrti. Svaki od tih bolesnika može se destabilizirati razvojem akutnog koronarnog sindroma. Rizik za akutizaciju veći  je što su čimbenici kardiovaskularnog rizika lošije regulirani (hipertenzija, šećerna bolest, dislipidemija…), zatim kod bolesnika koji nisu adekvatno modificirali svoj životni stil (pušenje, pretilost, nedostatak fizičke aktivnosti…) te kod bolesnika koji ne uzimaju optimalnu medikamentoznu terapiju ili kod kojih nije učinjena uspješna revaskularizacija.

Dobra vijest je da optimalna sekundarna prevencija smanjuje rizik od pojave neželjenih događaja te da se može produljiti vrijeme u kojem je bolesnik sa stabilnom kliničkom slikom. Iz navedenog je jasno da uspješno liječenje kroničnog koronarnog sindroma traje doživotno i prevencija akutizacije koronarne bolesti i razvoja infarkta miokarda ili smrti ovisi o dobroj suradnji liječnika i pacijenta gdje pacijent, adherencijom za uzimanje medikamentozne terapije te modifikacijom stila života, aktivno utječe na ishod koronarne bolesti.

Sumnju na postojanje koronarne bolesti pobuđuje opis tegoba u prsima koji bolesnici najčešće opisuju kao težinu ili pritisak iza prsne kosti, obično u naporu, bol se može širiti u vrat ramena, ruke, češće lijevu ili u donju vilicu. Nekada nemaju bolove u prsima već osjećaj nedostatka zraka. Liječnik će na temelju opisa tegoba najčešće moći razlikovati radi li se o stabilnoj ili nestabilnoj boli u prsima, što je neobično važno zbog adekvatnog terapijskog pristupa. Također, kod uzimanja podataka, važno je uzeti u obzir sve kardiovaskularne čimbenika rizika čime se dodatno olakšava procjena kolika je vjerojatnost da bolesnik ima koronarnu bolest.

Ako postoji sumnja da bolesnik ima koronarnu bolest, potrebna je inicijalna, bazična obrada koja obuhvaća laboratorijsku obradu, EKG u mirovanju, ehokardiografiju te kod nekih bolesnika RTG srca i pluća i Holter EKG-a kod bolesnika sa sumnjom na vazospastičnu anginu.

Od laboratorijski nalaza važno je znati nalaz kompletne krvne slike, dominantno se želi isključiti anemija, zatim nalaz kreatinina, da se isključi renalna insuficijencija. Bitan je nalaz lipidograma i screening na šećerenu bolest te isključenje bolesti štitnjače.

Odluka koji dijagnostički test dalje upotrijebiti ovisi upravo kolika je na temelju kliničke slike, čimbenika rizika i pristiglih nalaza vjerojatnost koronarne bolesti.

Smjernice Europskog kardiološkog društva iz 2019. godine sugeriraju da se moguću koronarnu bolest može dokazati neinvazivnim funkcijskim testovima ili prikazom anatomije koronarnih arterija bilo kompjuterskom tomografijom (CT) ili invazivnom kardiološkom obradom. Funkcionalni neinvazivni testovi procjenjuju vjerojatnost postojanja aterosklerotskog plaka tako da se, u fizičkom naporu ili dodavanjem lijekova tijekom testa, prati promjena u EKG-u ili poremećaj gibanja dijela srčanog mišića. Ako je aterosklerotska lezija mala, neopstruktivna, može se tim testovima previdjeti. Od neinvazivnih testova na raspolaganju su: stres EKG test – ergometrija, stres ehokardiografija ili stres magnetskom rezonancom srca te CT-om (SPECT) ili PET-om. Ako je vjerojatnost koronarne bolest mala, te se očekuje dobar prikaz koronarnih arterija uz iskusan tim, CT angiografija ima visoku prediktivnu vrijednost za isključenje koronarne bolesti. S druge strane, ako je na temelju obrade vjerojatnost koronarne bolesti velika, uz anginozne tegobe koje su refraktorne na medikamentoznu terapiju, ako bolesnik ima pojavu bolova u prsima na niskom stupnju opterećenja ili ima srčano popuštanje kao posljedicu koronarne bolesti, takav bolesnik treba invazivnu perkutanu koronarografiju. Nakon uvida u proširenost koronarne bolesti i anatomiju koronarnih arterije te uvidom u ranije učinjene funkcionalne testove, liječnik će odlučiti da je potrebna revaskularizacija ta može li se to učiniti ugradnjom potpornica (stentova) ili je potrebna kardiokirurška revaskularizacija s ugradnjom premosnica (bypassa).

No bez obzira treba li učiniti revaskularizaciju i na koji način, svi bolesnici trebaju doživotno uzimanje optimalne medikamentozne terapije te promjenu stila života.

Pod promjenom stila života podrazumijeva se optimizacija tjelesne težine, svakodnevna fizička aktivnost i potpuni prestanak pušenja. Cilj medikamentozne terapije je održavati postojeće aterosklerotske plakove stabilnima, prevenirati njihovo pucanje što dovodi do akutizacije bolesti, optimalno regulirati sve čimbenike rizika za koronarnu bolest i smanjiti pojavnost bolova u prsima i time povećati kvalitetu života.

Važno je napomenuti da upravo medikamentozna terapija ima ključnu ulogu u očuvanju srčanog mišića i života. Nekada, bolesnici sami odaberu koji su im lijekovi „suvišni“, za koje su pročitali da nisu dobri za jetru ili iz nekog drugog razloga, čime se jako povećava rizik za neželjeni događaj. Svakako bi bilo dobro da se pacijenti prije zaključka da im neki lijek ne treba konzultiraju s liječnikom.

Od kronične terapije u sekundarnoj prevenciji preporuča se uzimanje acetilsalicilatne kiseline uz još jedan antiagregacijski lijek najčešće do godine dana nakon revaskularizacije, potom se može razmotriti uvođenje vaskularne doze rivaroksabana. Bolesnici s fibirilacijom atrija i koronarnom bolesti trebaju antikoagulantnu terapiju. Nužan je statin u terapiji uz održavanje LDL kolesterola prema preporukama ovisno o visini kardiovaskularnog rizika, za većinu bolesnika s kroničnim koronarnim sindromom to je vrijednost ispod 1,4 mmol/l. Za postizanje ciljnih vrijednosti ponekad uz statin u terapiju treba uvesti ezetimib i alirucumab. Time se postiže stabilizacija aterosklerotskog plaka i odgađa akutizacija kroničnog koronarnog sindroma.

Za prevenciju anginoznih tegoba koriste se beta blokatori, dihidropiridinski i ne dihidropirdinski blokatori kalcijskih kanala i nitrati, ponekad i ivabradin, kao druga linija antianginoznih lijekova preporučaju se ranolazin, trimetrazidin ili nikorandil. Sartani i ACE inhibitori su indicirani kod bolesnika s hipertenzijom, srčanim zatajenjem ili šećernom bolesti. Važna je i optimalna regulacije šećerne bolest s izborom lijekova koji preveniraju razvoj kardiovaskularnih događaja.

Aterosklerotske promjene na koronarnim arterijama mogu postojati i kod posve asimptomatskih bolesnika. Preporuča se screening na postojanje koronarne bolesti kod asimptomatskih osoba starijih od 40 godina putem SCORE upitnika, gdje osobe mogu vidjeti svoj kardiovaskularni rizik ovisno o dobi, spolu, pušenju, vrijednosti krvnog tlaka i LDL kolesterola. Posebnu pozornost treba posvetiti osobama koje u obiteljskoj anamnezi imaju pozitivnu ranu koronarnu bolest ili obiteljsku hiperkolesteronemiju.

Suživot s koronarnom bolesti je moguć, a brzina progresije bolesti i učestalost akutizacije ovisi o redovitom uzimanja terapije uz maksimalno pridržavanje preporuka o stilu života kao i o komorbiditetima i mogućnostima njihove optimizacije. Za svaku izmjenu terapije nužna je konzultacija s liječnikom obiteljske medicine, po potrebi i s kardiologom.

Samo zajednička suradnja i trud pacijenta i liječnika mogu dati zadovoljavajući rezultat.