Hitna stanja u urologiji

U usporedbi s nekim drugim kirurškim granama, hitna stanja u urologiji su relativno rijetka. Ipak, takva stanja predstavljaju nezaobilazan i neobično važan segment urološke struke i gotovo svakodnevno se viđaju u kliničkoj praksi. Niz akutnih uroloških stanja zahtijeva brzu i preciznu dijagnostiku te točan i učinkovit terapijski pristup, s ciljem otklanjanja boli, očuvanja funkcije ili sprječavanja gubitka organa te, u najtežim slučajevima, spašavanja života. Klinička slika može biti veoma heterogena, odnosno bolesnici mogu na prvi pogled odavati izgled vitalno ugrožene osobe, ali se mogu prezentirati i nespecifičnim tegobama te biti gotovo asimptomatski. Upravo zato je izrazito važan ozbiljan pristup bolesniku, poznavanje kliničke slike i mogućnosti dijagnostike i liječenja. S osnovnim značajkama uroloških hitnoća morali bi biti upoznati i liječnici ostalih specijalnosti, a osobito obiteljski liječnici koji se vrlo često prvi susreću s takvim bolesnicima. Od iznimne je važnosti da bolesnici u najkraćem mogućem roku dođu urologu kako bi liječenje bilo što uspješnije¹. Zbog toga smatram važnim pregledno i sažeto navesti najčešća akutna urološka stanja, njihove osnovne karakteristike, kliničku sliku te dijagnostičke i terapijske smjernice, izuzimajući traumatske ozljede mokraćnog i genitalnog sustava.

Akutna ili hitna stanja u urologiji najčešće se ne odnose na bolesti koje nastaju naglo (uz određene iznimke), već se radi o posljedicama više vrsta bolesti koje u jednoj fazi budu intenzivirane te zahtijevaju brzu liječničku intervenciju. Dakle, radi se o akutnom pogoršanju postojeće bolesti s potencijalnim teškim posljedicama. Liječenje je primarno usmjereno na suzbijanje boli, osiguranje funkcije pojedinih organa i vitalnih funkcija. Obično se tek nakon rješavanja akutne simptomatologije pristupa detaljnoj dijagnostici i liječenju podležeće bolesti.

Kompletna retencija mokraće označava nemogućnost pražnjenja mokraćnog mjehura. Bolesnik trpi bolove u donjoj polovici trbuha uz neizdrživ nagon na mokrenje, a mokraćni mjehur se može palpirati kao bolna oteklina suprapubično. Ultrazvukom se lako dokaže prepunjen mokraćni mjehur. Najčešći uzrok je benigna hiperplazija prostate, a od ostalih se ističu karcinom prostate, akutni prostatitis, striktura mokraćne cijevi, skleroza vrata mokraćnog mjehura, tumori i kamenci mokraćnog mjehura, ekstremna fimoza te neurogena retencija. Retencija mokraće akutno se zbrinjava retrogradnom kateterizacijom mokraćnog mjehura, a u slučaju nemogućnosti pasaže urinskog katetera postavlja se perkutana cistostomija pod ultrazvučnom kontrolom.

Pojam anurije označava potpuni izostanak izlučivanja mokraće (dnevna diureza manja od 100 ml ), a razlikuje se prerenalna, renalna i postrenalna anurija. Od posebnog interesa urologa je postrenalna anurija jer je uzrokovana obostranom opstrukcijom mokraćovoda (ili jednostranom u bolesnika s jednim funkcionirajućim bubregom) ili je posljedica bolesti koje uzrokuju kompletnu retenciju mokraće. Ultrazvučnim pregledom bubrega otkriva se hidronefroza, a akutno liječenje ovisi o lokalizaciji opstrukcije. Kod subvezikalnih opstrukcija potrebno je rasterećenje mokraćnog mjehura kateterom ili perkutanom cistostomijom. Opstrukcija mokraćovoda može se prevladati endoskopskim postavljanjem ureteralnih katetera ili endoprotezi^2,3,4. Ako retrogradna derivacija mokraće nije moguća radi neprolazne zapreke unutar mokraćnog sustava ili pritiska na mokraćni sustav izvana, postavlja se perkutana nefrostomija pod ultrazvučnom kontrolom^2,3,4.

Bubrežna kolika nastaje radi akutne, potpune ili djelomične, opstrukcije gornjih mokraćnih puteva. Daleko najčešći razlog boli je bubrežni kamenac koji je migrirao u mokraćovod, dok su rijetki uzroci prisustvo krvnih ugrušaka, nekrotičnih papila ili dijelova tumora u mokraćovodu. Tipičnu bubrežnu koliku bolesnici opisuju kao jaku, konstantnu ili rekurirajuću bol u kostovertebralnom kutu sa širenjem prema pupku, donjem abdominalnom kvadrantu ili preponi i skrotumu. Bol često prate simptomi nadražaja peritoneuma. Bol nastaje radi hiperperistaltike i spazma glatke muskulature mokraćovoda te akutnog širenja kanalnog sustava bubrega s posljedičnom distenzijom bubrežne kapsule. U nalazu sedimenta mokraće u pravilu je prisutna mikrohematurija, ultrazvučno se vidi dilatacija mokraćnog sustava proksimalno od mjesta opstrukcije.

Diferencijalno dijagnostički moramo misliti na niz uroloških i ne-uroloških stanja, posebno na akutni neopstruktivni pijelonefritis, cistitis, prostatitis, akutna skrotalna zbivanja, kolelitijazu, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, gastritis, peptički ulkus, aneurizmu abdominalne aorte, akutni apendicitis, akutni divertikulitis, lumboishialgiju, a kod žena i na niz ginekoloških bolesti. Liječenje je primarno usmjereno na suzbijanje boli, dok je hitna derivacija mokraće indicirana u bolesnika s akutnim opstrukcijskim pijelonefritisom i prijetećom urosepsom te u anuričnih osoba.

Kada je mokraća jasno obojena krvlju, govorimo o makrohematuriji. Ona može biti popraćena bolovima ili povezana s ostalim urinarnim abnormalnostima što se naziva simptomatskom makrohematurijom, ili je pojava krvi u mokraći jedini simptom te govorimo o asimptomatskoj makrohematuriji. Uzroci su mnogobrojni; simptomatsku makrohematuriju najčešće uzrokuju upalne bolesti mokraćnih puteva, zatim kamenci i ozljede mokraćnog sustava, dok je asimptomatska makrohematurija najčešće znak tumora mokraćnog mjehura, mokraćovoda, bubrežne nakapnice i bubrežnog parenhima, ali i benigne hiperplazije prostate s varikozitetima na vratu mokraćnog mjehura, bubrežnih cisti i velikih odljevnih bubrežnih kamenaca. Mnoge internističke bolesti mogu kao simptom imati makrohematuriju, obično blaže izraženu. Detaljna anamneza, klinički pregled, rutinski nalazi krvi i mokraće te ultrazvuk urotrakta obavezni su u dijagnostici makrohematurije, po potrebi se ona nadopunjuje uretrocistoskopijom i radiološkim metodama.

Najhitnije stanje je tamponada mokraćnog mjehura gdje je mokraćni mjehur u cijelosti ispunjen krvnim ugrušcima uz nemogućnost pražnjenja. Takvi bolesnici su poremećenog općeg stanja, trpe bolove u donjoj polovici trbuha, a često nastupa i cirkulatorni kolaps radi gubitka povećeg volumena krvi. Mokraćni mjehur potrebno je odmah kateterizirati, isprati krvne ugruške i uspostaviti kontinuirano ispiranje mjehura do pojave bistre mokraće. Prema potrebi vrši se nadoknada tekućine i elektrolita i transfuzija krvi. Definitivno izlječenje makrohematurije postiže se uklanjanjem njenog uzroka.

Sepsa s ishodištem u mokraćno-genitalnom sustavu naziva se urosepsom. U odraslih bolesnika urosepsa je odgovorna za oko 25 % slučajeva sepse. Ako se kod urološkog bolesnika naglo pojave simptomi poput tahikardije, tahipneje, hipotenzije, hipertermije ili hipotermije, a u krvnoj slici prevladava visoka leukocitoza ili leukopenija, svakako treba posumnjati na razvoj urosepse. Podležeća infekcija je gotovo uvijek komplicirana mokraćna infekcija sa zahvaćanjem parenhimatoznih organa (npr. bubrega i prostate)^5,6. Opstruktivne bolesti mokraćnog sustava, najčešće ureterolitijaza komplicirana razvojem pijelonefritisa i upalne bolesti poput prostatitisa, epididimitisa i bubrežnog apscesa najčešći su uzroci urosepse. Brza dijagnoza ključna je te stopa izlječenja direktno ovisi o pravovremenom početku liječenja. Terapija obavezno uključuje parenteralnu nadoknadu tekućine, oksigenaciju, ranu antibiotsku terapiju te brzu kontrolu komplicirajućeg faktora u mokraćnom sustavu, odnosno sanaciju žarišta^5,6. U najtežim slučajevima potrebno je operacijsko liječenje, npr. nefrektomija ili orhidektomija; ipak većina žarišta može se zbrinuti manje invazivnim metodama. Perkutane drenaže apscesa i derivacije mokraće iz kanalnog sustava bubrega nefrostomijskim kateterom u slučaju pionefroze danas se rutinski izvode i predstavljaju terapiju izbora u većini slučajeva.

Bez obzira na osnovnu bolest, akutna patološka zbivanja u skrotumu dovode u kratkom vremenu do sekundarnih promjena u cijelom skrotumu. Razlog su bliski anatomski odnosi te se nagli nastup otekline i boli u skrotumu objedinjuje pod nazivom akutni skrotum. Anamneza se primarno usmjerava na podatke o karakteru, intenzitetu, nastanku i širenju boli. Fizikalni pregled i ponajviše konvencionalna i Doppler sonografija skrotuma^7,8 presudni su za brzo postavljanje točne dijagnoze. Upalne bolesti poput epididimitisa i orhiepididimitisa vodeći su uzroci akutnog skrotuma. Ozbiljna stanja koja zahtijevaju hitno operacijsko liječenje su torzija testisa, inkarcerirana ingvinalna hernija, apsces testisa i Fournierova gangrena. Rjeđi uzroci akutnog skrotuma su torzija apendiksa testisa, traumatske povrede, tumor testisa i peritonitis.