Aripiprazol u prvoj liniji liječenja

Aripiprazol se u kliničkoj praksi pokazao iznimno učinkovitim atipičnim antipsihotikom druge generacije koji nudi znatno povoljniji profil nuspojava u usporedbi s mnogim tradicionalnim i nekim novijim antipsihoticima.

Psihotični poremećaji predstavljaju jedan od najvećih javnozdravstvenih problema jer čine veliki udio invalidnosti u cjelokupnom društvu, a karakterizirani su značajnim oštećenjem socijalnog, profesionalnog i osobnog funkcioniranja.

Stoga je poseban izazov u psihijatriji određivanje točnog početka liječenja, doziranja i trajanja liječenja zbog složenosti simptoma i čestih relapsa.

Liječenje psihotičnih poremećaja jedno je od najzahtjevnijih područja djelovanja u psihijatriji, kako u kroničnim oblicima bolesti, tako i kod prve psihotične epizode.

Odabirom pravog lijeka, antipsihotika, gradi se povjerenje između pacijenta, njegove obitelji i psihijatra, što doprinosi bržem i kvalitetnijem oporavku u svrhu sigurnog povratka funkcionalnosti kao cilju liječenja.

Izbor antipsihotika velik je, ali kako odabrati najadekvatniji i individualno najdjelotvorniji, uvijek ostaje dilema.

Ranim terapijskim intervencijama nastoji se prevenirati psihotična dekompenzacija, relaps bolesti te dugoročna psihička i funkcionalna deterioracija bolesnika.

U prilog nužnosti provođenja pravodobnih preventivnih i terapijsko-rehabilitacijskih postupaka govori i činjenica prema kojoj je najvažnije sprječavanje ili usporavanje kognitivne deterioracije.

Produktivnost je funkcionalna aktivnost, rad (za plaću), studiranje, svakodnevna funkcionalnost, volontiranje.

Ponajprije je potrebno poštovati individualni kontekst svakog pojedinog bolesnika: kliničku sliku, premorbidne karakteristike, simptome prodromalne faze, trajanje neliječene psihoze, komorbidne dijagnoze, socijalnu potporu, suradljivost u liječenju i drugo.

Antipsihotici se rabe u liječenju svih psihotičnih poremećaja.

Antipsihotici su lijekovi prvog izbora za liječenje shizofrenije, shizoafektivnog poremećaja, perzistirajućeg sumanutog poremećaja, akutnoga psihotičnog poremećaja, ostalih neorganskih i nespecificiranih psihotičnih poremećaja, organski uvjetovanih psihotičnih poremećaja, psihotične dekompenzacije afektivnih poremećaja (BAP-a, depresije), postpartalne psihoze, psihotične dekompenzacije u okviru demencije te psihotičnog poremećaja uvjetovanoga psihoaktivnim tvarima.

Možemo ih podijeliti na starije (prva generacija, „tipični“) i novije (druga i treća generacija, „atipični“).

Temeljni mehanizam djelovanja antipsihotika jest antagonističko djelovanje na postsinaptičke dopaminske receptore (prve i druge generacije) ili parcijalno postsinaptičko dopaminsko agonističko/antagonističko djelovanje (treće generacije), tzv. MARTA antipsihotici (Multi-Acting Receptor Targeted Agents).

Među njima posebno mjesto zauzima upravo aripiprazol kao bifazični psihofarmak, modulator dopamina i dopaminski stabilizator.

Takvo djelovanje postiže kao parcijalni agonist D2 receptora, što znači da u manjim dozama pojačava, a u većim dozama smanjuje aktivnost dopaminskog sustava.

Djelovanje aripiprazola posredovano je kombinacijom agonizma D2 receptora i antagonizma 5HT2A receptora.

Aripiprazol je antipsihotik koji je pokazao veliku učinkovitost u liječenju pozitivnih (produktivnih), negativnih (deficitarnih) te afektivnih (depresivnih i maničnih) simptoma.

Njegovo modularno djelovanje smanjuje i prisutnost velikog broja nuspojava.

Ne uzrokuje porast tjelesne težine, ne uzrokuje poremećaj metabolizma glukoze i lipida (metabolički sindrom) te također ne uzrokuje porast prolaktina (galaktoreja, amenoreja, ginekomastija, osteoporoza, seksualna disfunkcija).

Važno je napomenuti da su i smetnje diskinezije i distonije puno rjeđe nego kod ostalih antipsihotika.

Ne uzrokuje smetnje provođenja ni poremećaje srčanog ritma.

Također je pokazao i povoljan učinak na kompulzivne simptome u bolesnika s opsesivno-kompulzivnim poremećajem, koji je često u komorbiditetu sa shizofrenijom, a dokazano smanjuje žudnju za sredstvima ovisnosti kod shizofrenih bolesnika.

Dobro se apsorbira, a vršnu koncentraciju u plazmi postiže unutar 3 do 5 sati.

Metabolizira se u jetri, a u slučaju oštećenja jetre i bubrega nije potrebno prilagođavati dozu.

Pušenje ne inducira farmakokinetiku aripiprazola.

Aripiprazol je pokazao visok antipsihotični učinak, djelotvornost kao stabilizator raspoloženja, uz veliku sigurnost i povoljan profil nuspojava.

Što se tiče liječenja prvih psihotičnih epizoda, kao područja u kojem je mogućnost prevencije relapsa i najveća, simptomi se povlače kod većine bolesnika (90 % u prvih 12 mjeseci liječenja), ali pitanje koje se sve češće postavlja i oko kojega se vode brojne diskusije jest koliko dugo preporučiti uzimanje antipsihotika nakon postizanja remisije u liječenju prvoga psihotičnog poremećaja.

U ovom trenutku ne postoji općeprihvaćeni konsenzus vezan uz navedenu temu, ali iz recentnih publikacija možemo sistematizirati ove najcitiranije preporuke:

1. Preporučuje se terapija održavanja antipsihotikom od najmanje tri godine nakon prve psihotične epizode.
2. Doze lijekova snižavaju se nakon prvih šest mjeseci liječenja ili prije, prema kliničkoj slici, te se mogu sniziti na doze održavanja, odnosno minimalne učinkovite doze.
3. Nakon prekida farmakoterapije potrebno je bolesnika pratiti još najmanje dvije godine.
4. Prevencija relapsa provodi se i psihosocijalnim intervencijama u okviru integralnog pristupa liječenju psihoze.

Trajanje farmakoterapije nakon prve epizode može biti i duže, npr. 3 – 5 godina, uz sniženje doze ili potpuno prekidanje terapije antipsihoticima šest mjeseci nakon postizanja oporavka kod bolesnika koji imaju trajanje neliječene psihoze (DUP) kraće od šest mjeseci, kod bolesnika koji imaju manje izražene negativne, nespecifične, psihomotorne i kognitivne deficite premorbidno i na početku liječenja te kod bolesnika koji imaju manju izraženost afektivnih smetnji premorbidno ili na početku liječenja.

S druge strane, preporuke o trajanju liječenja antipsihoticima u razdoblju od 5 do 7 godina, uz sniženje doze ili prekidanje terapije šest mjeseci nakon postizanja oporavka, odnose se na bolesnike čiji tijek bolesti karakterizira dulje trajanje neliječene psihoze (DUP), više od šest mjeseci, na bolesnike koji imaju veću izraženost negativnih, nespecifičnih, psihomotornih i kognitivnih deficita premorbidno i na početku liječenja te na bolesnike kod kojih su afektivne smetnje izraženije premorbidno ili na početku liječenja.

Aripiprazol se pokazao kao lijek izbora u prvoj liniji liječenja zbog svojega povoljnog učinka na pozitivne, negativne te afektivne simptome, a sve to bez poremećaja tjelesne težine, metaboličkog sindroma, produljenja QT intervala, EPS-a i hiperprolaktinemije, što doprinosi suradnji, ustrajnosti u liječenju te boljem oporavku.

Primjena antipsihotika ostaje temelj terapije u liječenju psihotičnih poremećaja, uz prilagodbu doze i trajanja liječenja prema kliničkoj slici i individualnim karakteristikama bolesnika.

Aripiprazol karakteriziraju učinkovitost, sigurnost i dobra podnošljivost, što potiče aktivno sudjelovanje bolesnika u liječenju te posljedično doprinosi manjoj stopi relapsa kod kroničnih psihotičnih poremećaja i održavanju produktivnosti i funkcionalnosti.

Zadovoljavajuće liječenje uključuje potpuni nestanak simptoma ili povlačenje dominantnih i ometajućih simptoma (klinička remisija), zadovoljavajuće funkcioniranje u radu (socijalna remisija) te zadovoljstvo sobom i životom (personalna remisija).